某医院中药饮片处方点评结果分析

福建省龙岩市第一医院,福建　龙岩　364000

中药饮片处方是医师在诊疗活动中运用中医药理论进行望、闻、问、切，通过辨证论治的方法为患者开具的载有中药饮片名称、数量、用法用量，作为患者用药凭证的书面文件，中药饮片处方的开具是中医理、法、方、药，结合病情实际进行辨证论治的具体体现，是我国传统医药临床应用的主要实现形式之一，其重要性不言而喻。对中药饮片处方进行点评，规范处方内容、格式，剖析其组方谴药的严谨性、科学性、合理性，对于规范临床诊疗行为，促进临床合理用药具有重要意义。

根据《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》(下文称《国家中医药管理局通知》)[1]要求建立健全系统化、标准化和持续改进的中药饮片处方专项点评制度的具体规定，我院制定了处方点评制度，对中药饮片处方点评作了相关规定。依据《医院处方点评管理规范(试行)》、《中药处方格式及书写规范》、《处方管理办法》和《中华人民共和国药典》等[2-5]，我院相关专业技术人员每个月随机抽取中药门诊处方至少100张，每年共1200张进行处方点评。为了更好的做好中药处方点评工作，现对近一年来的中药饮片处方点评结果进行分析，从中找出我院中药饮片处方和处方点评本身存在的问题，以便更好地提高中药饮片处方点评能力，提高中药饮片处方质量，促进临床合理使用中药。

1　资料与方法

1.1处方及资料来源调取我院2016年11月到2017年10月随机抽取的1200张中药饮片点评处方及点评结果报告全部原始资料。

1.2方法运用EXCELL表格对我院处方点评发现问题的结果进行分类统计，点评标准将处方分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，对照点评标准对点评结果进行统计分析。

2　结　果

结果见表1～3。

表1　中药饮片处方每月不合理情况分布表

注：①此处临床诊断不合理包括临床诊断书写不全、有西医诊断但无中医诊断，有中医诊断但缺乏证型的诊断；②超处方天数是指超过7天未注明理由的处方；③不合理处方数并非前几项数据的简单相加，而是存在不合理之处的处方的总数量，包括多项不合理的单张处方和单项不合理的单张处方。

表2　处方临床诊断分类表

注：此处西医诊断是诊断中只有现代医学诊断的临床诊断，无证型诊断是指诊断为中医诊断，但无具体的证型。

表3　中药饮片处方点评不合理结果分布表

注：①此表处方百分比为各种不合理情况占总点评处方的百分比；②不合理频次的百分比是指各钟不合理情况出现次数占总出现次数的百分比。

3　分析与讨论

3.1结果分析综合表1、表3分析，不合理处方占总处方比例较高，不合理率为11.83%，临床诊断不合理的处方从2016年11月至2017年10月的每个月份中都存在。中药饮片处方是运用中医药理论开具的患者用药的书面文件，整体观念是中医学理论体系的指导思想，辨证论治是中医理论体系的基本特点之一。中药饮片处方临床诊断应该也必须体现辨证论治的特点，而中医的诊断和证型是中药饮片处方辨证论治特点的最基本表现。中医药理论认为，辨证是将四诊所收集的症状和体征等资料，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位、邪正关系，概括、判断为某种性质的证候的过程，是确定治疗方法的前提和依据；论治是根据辨证的结果，确定治疗方法。因此对中药饮片处方是否开具中医诊断和证型作为判定其临床诊断合理性是有必要的。点评结果中临床诊断不合理处方中无中医诊断(及西医诊断)和无证型的出现频次分别达112和27次，两者合计，临床诊断不合理处方占总处方比为11.58%，占总不合理频次百分比为77.65%，居不合理因素的首位。

用法不合理的出现频次达17次，占总处方的1.42%，占总不合理频次的百分比为9.50%，居第二位，用法不合理处方只有在2017年1月、2月、8月3个月份没有出现，其余月份均有出现。说明医师开具中药饮片处方时对中药用法不够重视。点评结果中特殊煎法无脚注处方占0.83%，占总不合理频次百分比为5.59%。不合理处方率最低的月份为2017年10月，为5例，不合理率5%。超剂量处方出现频次最少，占总处方百分比为0.25%，占不合理频次百分比为1.68%

从表1每月中药饮片不合理处方分布情况来看，处方不合理例数总体呈减少的趋势，但3、4、5、7月份有所反弹。从表2来看，纯西医诊断中药饮片处方占比9.33%，有中医诊断处方占比为88.42%，其中有中医诊断但无证型处方占比2.25%。中医诊断处方占比约为西医诊断处方9.48倍，占大多数，说明我院中医医师，大多能用中医药理论体系来进行辨证论治。

3.2讨论中药饮片处方点评结果表明，我院中药饮片处方不合理处方占比11.83%，其中无中医诊断(西医诊断)或无证型处方、门诊处方超过7日用量处方、特殊用法无脚注处方可判定为不规范处方、超剂量处方、用法不合理处方可判定为用药不适宜处方。而用药与临床诊断不符可能包含两种情况，一是适应症不适宜的，这种情况应判定为用药不适宜处方。二是完全无适应症用药，应该判定为超常处方，例如某一男性，年龄68岁，临床诊断为：不寐病，其处方中有炙紫菀、紫苏子。炙紫菀功能润肺化痰止咳，主要用于咳嗽、肺痈等症。紫苏子功能降气化痰、止咳平喘、润肠通便，用于咳嗽痰多、肠燥便秘。用于不寐病与临床诊断不符。应该说明的是，这种用药不适宜处方和超常处方的点评分类方法适合于西药处方点评，未必适合中药饮片处方点评。对中药饮片处方来说，有些药物就是利用中药之间佐治或反制的作用来配伍使用的，而使药往往不一定是利用其主要作用，而是利用其调和诸药的特性，比如甘草，其补脾益气为主要功效，但在许多处方中，它只作为调和诸药的使药。建议国家有关部门制定完善符合中医药理论、有利于中医药发展、适合于中药饮片处方点评的专项点评标准。

我院作为三级甲等综合性医院西药应用较中医多，临床诊断不合理固然与医师临床诊断思维受西医影响有关，但与我院信息系统只注重西医诊断的维护密切相关，中医诊断和证型的选项在信息系统中存在较多空白，导致中医医师无法开具或开具中医诊断及证型较为繁琐，建议医院，特别是综合性医院应该对信息系统中的中医药信息进行完善，可以在中药饮片处方开具时在电脑中设置中医临床诊断及证型为必选项，若未开具则无法保存处方。

表3中用法不合理处方数居前二位，对于大多数中药来说，煎煮2～3次是常规用法，但在我院的电子处方中，选择起来比较麻烦，许多医师没有引起足够重视。建议医院信息人员加强对医院信息系统的维护，增加完善便于开具规范中药饮片处方的信息内容，比如可在需要“先煎”或“后下”的药后固定备注“先煎”或“后下”。可以将处方常规用法设定为“每天两次，水煎服”，并备以外用等其它选项，便于医师开方时方便、快捷、正确地选择所需中医用语。

按照《国家中医药管理局通知》要求，要对“中药饮片处方书写的规范性、药物使用的适宜性(辨证论治、药物名称、配伍禁忌、用量用法等)、每剂味数和费用进行评价”，从我院的中药饮片处方点评结果来看，我院的中药饮片处方点评还停留于比较粗浅的阶段，对中药处方点评不够重视。中药饮片处方点评是中药专业技术人员开展中药临床药学，转变药学服务模式的重要抓手。我院目前主要是对临床诊断、用法用量、处方书写的规范性等不合理情况进行了比较多的点评，而对药物使用适宜性的点评相对较少，对组方的君臣佐使未提及，对处方的每剂的用药味数和费用都没有进行点评。这一方面是由于我院的中药学专业技术人员专业知识能力相对欠缺，缺乏对中药饮片处方进行深度点评的能力，另外一方面也由于中医诊断和证型的缺失使得点评者无法对中药饮片处方辨证论治、君臣佐使等方面进行点评。建议中药专业技术人员加强业务学习，使中药饮片处方的点评更加深入合理，提高综合性医院中药饮片处方的质量，促进中药饮片的合理使用。综合性医院中药使用不多，医院对西药处方点评及其结果较为重视，而对中药饮片处方中药饮片处方点评没有引起足够重视，虽然中药饮片处方不合理率总体呈下降趋势，但处方不合理率达11.83%，处方质量还有很大的改进空间。

在信息技术已比较成熟的情况下，应当充分利用计算机信息系统，对医院中药饮片处方可能出现的不合理、不规范问题前置拦截，在医生处方过程中进行提前规范，郑造乾[6]等报道，运用合理用药系统临床用药规则管理系统构建中药饮片合理用药规则，将中药饮片的处方质量置于PDCA循环的4个阶段中，促进中药处方质量的持续改进。从而大大减少医师处方过程中的低级错误，降低处方差错和不合理率，防止发生医疗事故。

点评中出现的一些问题：①一些药学人员由于平时不注重业务学习，对一些药物的用法掌握不够清楚，比如有些点评中出现“紫苏叶未注明后下”的错误，2015版药典[7]中紫苏叶“用法与用量”项下并未有要求紫苏叶后下的说明；②《国家中医药管理局通知》要求综合性医院至少对100张门诊处方进行点评，100张门诊处方的随机抽取出现不合理的概率可能变化较大，一些医院早已充分利用信息系统进行全处方点评，建议医院能尽早开发全处方点评系统，使中药饮片处方点评更具科学性和合理性；③药剂部门应对中药处方饮片点评结果及时准确地进行合理评估，对点评本身的错误和问题进行交流总结，对点评中发现的中药饮片处方不合理问题进行通报，以改进中药饮片处方质量。

对中药饮片处方点评工作的建议：中药饮片处方有别于西药处方，中药理论的独特性决定了中药饮片处方的点评不能生搬硬套西药处方的点评，安全和有效应当是中药饮片处方质量合格标准的基础，中药饮片处方点评必须符合自身的特点和规律，如：①建议规定临床诊断项可开具西医诊断，但同时必须开具中医诊断，必要时还需说明证型。②中药饮片处方的开具在充分辨证论治的基础上，应当符合君臣佐使的配伍原则。庞会明等[8]报道的中药饮片处方点评细则以表格的形式详细列举了点评事项，具有一定的参考价值。

另外，中药饮片的价格是市场价格，每批次价格变动较大，对于中药饮片处方的费用统计点评的意义大小，还有待于商榷。对中药饮片每剂味数的合理性如何判定，目前还没有相关的研究和规定。《丹溪心法》中二妙散只用黄柏、苍术两药为末，调姜汁服即可清热燥湿，治疗湿热下注；而《证治准绳》中健脾丸用了十三味药，用于健脾和胃、消食止泻，孰优孰劣，未可分说。建议国家有关部门组织力量研究制定适合于中药饮片处方点评的标准、要求和制度，加强对中药饮片处方点评的指导和业务培训，深入推进中药饮片处方点评工作。

4　小结

中药饮片处方点评对于医院中药学来说尚处于起步阶段，我院中药饮片处方及中药饮片处方点评工作还存在不少问题，需要持续不断地加以改进。中药专业技术人员应将此作为中药学服务转型创新的新尝试，加强业务学习，提高中医药理论素养，提高处方点评本身的科学性和合理性。通过点评不断促进中药饮片处方质量的提高，促进中药饮片的临床合理使用，减少不良反应的反生。

[1]国中医药医政发.国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知[Z].2015.

[2]卫医管发.医院处方点评管理规范(试行)[Z].2010.

[3]国中医药医政发.中药处方格式及书写规范[Z].2010.

[4]卫生部.处方管理办法[Z].2007.

[5]国家药典委员会. 中国药典: 一部[S]. 北京: 中国医药科技出版社，2015.

[6]郑造乾，骆瑾瑜，袁雍，等.基于智能推理机的中药饮片处方点评与干预研究[J].中国临床药理学杂志，2015，31(7):566-568.

[7]国家药典委员会.中国药典：第一部[S].北京：中国医药科技出版社，2015：339.

[8]庞会明，杜萍，倪亮,等.某院中药饮片处方点评细则与方法[J].中国医院药学杂志，2017，37(19)：1986-1988.