熏蒸疗法治疗稳定期肺肾气虚型慢性阻塞性肺疾病的临床疗效研究

张喆，葛玲玉，陈润，蔡以生，金莉莎

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种可预防、可治疗的常见呼吸系统疾病，其特征为持续性、进行性气流受限，伴有害颗粒或气体引起的气道及肺部慢性炎性反应的增加，其急性加重和合并症可影响患者整体疾病的严重程度［1］。有报道显示，2013年我国COPD患者约4 300万，40岁以上人群的患病率达8.2%［2］。由于COPD患病人数多，死亡率高，给社会和家庭造成了严重的经济负担，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD急性加重（acute exacerbations COPD，AECOPD）的患者短期内症状加重，肺功能减退加快，死亡率升高［3-4］，因此COPD稳定期的治疗是COPD治疗的重要环节。目前中医药干预稳定期COPD患者常用的方法为口服汤剂、针灸、穴位埋线、熏蒸疗法等，较多文献报道口服汤剂、针灸及穴位埋线疗效肯定［5-7］，而熏蒸疗法的研究多集中在对急性发作期的COPD患者的疗效评价［8］，对稳定期COPD患者进行干预的研究较少。因此，本研究以稳定期肺肾气虚型COPD患者为研究对象，探讨熏蒸疗法治疗稳定期肺肾气虚型COPD患者的临床效果，为该类患者的临床治疗和熏蒸疗法的临床应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年12月—2015年7月在上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心建档的稳定期肺肾气虚型COPD患者150例。纳入标准：（1）年龄40～70岁；（2）使用支气管舒张剂后第1秒用力呼吸容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；（3）30%＜FEV1（实际值/预测值）＜80%；（4）自愿接受本研究并知情同意。排除标准：（1）妊娠、哺乳期妇女；（2）其他原因所致的慢性咳嗽、喘息患者；（3）合并严重心血管、肝肾和造血系统严重原发疾病及精神疾病患者；（4）正在参加其他临床试验者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组（n=50）、口服中药组（n=50）、熏蒸组（n=50）。干预及随访过程中脱落6例，其中对照组1例、口服中药组5例患者均因无法坚持完成而退出研究。对照组中，男40例，女9例；年龄56～88岁，平均（71.82±8.49）岁；COPD 2级17例，3级32例；病程3～20年，平均（9.45±4.66）年；体质指数（BMI）平均（23.03±4.10）kg/m2；存在合并症者37例。口服中药组中，男34例，女11例；年龄54～90岁，平均（73.20±8.17）岁；COPD 2级12例，3级33例；病程3～34年，平均（9.38±5.29）年；BMI（22.05±3.00）kg/m2；存在合并症者32例。熏蒸组中，男36例，女14例；年龄39～90岁，平均（70.72±10.12）岁；COPD 2级22例，3级28例；病程1～35年，平均（8.60±6.59）年；BMI（22.25±3.37）kg/m2；存在合并症者38例。3组患者性别（χ2=1.298，P=0.522）、年龄（F=0.901，P=0.408）、COPD分级（χ2=3.096，P=0.079）、 病 程（F=0.090，P=0.914）、BMI（F=1.016，P=0.365）、合并症情况（χ2=0.353，P=0.838）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 COPD诊断参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）中的相关标准：肺功能检查显示吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊［2］。

1.2.2 中医诊断标准 参照原上海市卫生局制定的《上海市中医病证诊疗常规》（2版）及《中医内科学》：（1）以胸中胀闷，咳嗽咯痰，气短而喘为主要表现；（2）常继发于肺咳、哮病之后，每遇外感及劳累而诱发；（3）病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重症候。肺肾气虚证包括如下症状：形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或暗紫，脉沉细数无力，或有结代［9-10］。

1.2.3 AECOPD的诊断标准 AECOPD定义：患者出现下列2项症状，且至少有1种主要症状，持续至少2 d，则认为AECOPD。主要症状：呼吸困难、痰量增加、脓性痰；次要症状：喘鸣、咽痛、咳嗽、感冒等。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 对照组患者采用常规西医治疗方法。根据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［2］，均按要求规律使用舒利迭吸入剂，规格50/250 μg，每日2吸，4周为1个疗程，持续治疗3个疗程。口服中药组患者在对照组的基础上采用口服补肺汤加减治疗，每日一剂，煎两次，每次加水400 ml，取汁200 ml，早晚空腹温服。4周为1个疗程，持续治疗3个疗程［11］。熏蒸组患者在对照组的基础上采用熏蒸治疗。使用苏州好博医疗器械有限公司中药熏蒸床（型号：HB720B）。患者仰卧于熏蒸床上，暴露腰骶部，以补肺汤加减（组成：党参12 g，黄芪30 g，熟地15 g，五味子15 g，紫菀15 g，桑白皮15 g）熏蒸，热量掌握在42～46 ℃，以患者能接受为宜，如有不适或热量不够，可适当调整仰卧位置及热量，隔日1次，30 min/次。结合前期临床应用情况及安全性，熏蒸治疗12次为一个疗程，共2个疗程，共计48 d。

1.3.2 观察指标 （1）干预前和干预后6个月时，由功能科工作人员采用CHESTGRAPH HI-101型号的肺功能仪对患者进行肺功能检测，包括FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1实际值/预计值。（2）急性加重次数：干预前和干预后6个月时，由医务人员观察并记录干预前6个月和干预后6个月期间患者AECOPD次数，2次加重的间隔至少为1周，否则计为1次AECOPD。（3）自我评估测试（CAT）问卷评分：干预前和干预后6个月时，由患者填写CAT问卷进行自身症状自评，内容包括：咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、家中活动、外出活动、睡眠及精力，共8个条目，各条目得分均为0～5分，总分为0～40分，分数越高，症状越严重［2］。（4）6 min步行距离（6MWD）：干预前和干预后6个月时，由医务人员对患者进行6 min步行试验（6MWT）［12］，患者在安静及空气流通的长度为30 m的走廊上来回行走，患者按照自己的步频走6 min，记录行走的总距离。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用Scheffe检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组内比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Nemenyi检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组干预前后肺功能比较 3组干预后6个月时FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1实际值/预计值与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预前和干预后6个月时，3组FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1实际值/预计值比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 3组干预前后AECOPD次数比较 干预后6个月期间3组AECOPD次数与干预前6个月比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后6个月，3组AECOPD次数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组、口服中药组、熏蒸组发作次数的第 25分位数分别为1、1、1次，第75分位数分别为2、1、1次。口服中药组与对照组、熏蒸组与对照组AECOPD次数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），口服中药组与熏蒸组AECOPD次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 干预前6个月和干预后6个月3组AECOPD次数比较〔M（QR），次〕Table 2 Comparison of the number of AECOPD attacks between 3 groups at 6 months before intervention and 6 months after intervention

2.3 3组干预前后CAT问卷评分比较 干预后6个月时3组CAT问卷评分与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后6个月时，3组CAT问卷评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中，口服中药组与对照组、熏蒸组与对照组CAT问卷评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），口服中药组与熏蒸组CAT问卷评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 3组干预前后6MWD比较 干预后6个月时口服中药组和熏蒸组6MWD与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后6个月时对照组6MWD与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后6个月时，3组6MWD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中，口服中药组与对照组、熏蒸组与对照组6MWD比较，差异有统计学意义（P＜0.05），口服中药组与熏蒸组6MWD比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表1 3组干预前和干预后6个月时肺功能比较（±s）Table 1 Comparison of lung function between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

表1 3组干预前和干预后6个月时肺功能比较（±s）Table 1 Comparison of lung function between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

注：FEV1=第1秒用力呼吸容积，FVC=用力肺活量

组别 例数 FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC（%） FEV1实际值/预计值（%）干预前 干预后6个月时 干预前 干预后6个月时 干预前 干预后6个月时 干预前 干预后6个月时对照组 49 1.11±0.48 1.07±0.47 2.03±0.71 2.01±0.70 54.11±9.87 53.17±9.92 47.32±16.65 47.37±16.82口服中药组 45 1.06±0.52 0.99±0.51 2.00±0.71 1.97±0.71 51.89±11.29 50.49±10.90 47.02±14.49 45.56±14.24熏蒸组 50 1.12±0.52 1.10±0.51 2.18±0.90 2.10±0.99 52.18±10.12 51.51±10.18 47.84±13.07 48.27±12.96 F值 0.182 0.607 0.726 1.405 0.667 0.813 0.039 0.404 P值 0.834 0.547 0.486 0.249 0.514 0.446 0.962 0.669

3 讨论

COPD可归属于中医学“肺胀”范畴。本病多因久病肺虚、痰浊潴留、肺不敛降、气还肺间、肺气胀满、复感外邪所致，多同时伤及肺、肾、脾三脏［10］。中医治疗对患者支气管舒张及免疫等起到调节作用，值得深入研究［2］。目前以中医康复干预COPD患者的主要形式有汤剂、针灸、穴位埋线、熏蒸疗法等［5-7］。但穴位埋线、针灸等治疗属于有创性治疗，且穴位埋线治疗费用较高，患者不宜接受；汤药因疗程较长，需长期连续服用，部分患者依从性不高，且部分中药味重，不为患者所接受。而熏蒸疗法因其“简便验廉”的特征较易被患者接受［8］。

中药熏蒸疗法又称为中药汽雾透皮疗法，该疗法历史悠久，最早见于《五十二病方》。熏蒸疗法是一种利用药物加水煮至沸腾产生的气体熏蒸局部疾患处或穴位来治疗疾病的方法，有疏通经络、温经散寒及活血化瘀止痛等特点［13］。有学者认为，熏蒸能够发挥热、药的双重作用，热能加速血循环，药物通过扩张的毛孔渗透肌肤；同时在熏蒸治疗仪的压力作用下，药物变成气化液体颗粒，以高速撞击患部，既促进药蒸汽中有效成分吸收，又使患者得到了蒸汽的按摩；此外，熏蒸疗法是使中药以汽态的方式进入血液循环而发挥药效，避免口服药物对消化系统的刺激，减轻肾、肝的负担，提高药物利用度［14］。补肺汤加减是治疗肺肾气虚型COPD的方剂，方中以党参、黄芪培土生金，提高免疫力［15-16］；熟地、五味子益肾敛气；紫菀、桑白皮化痰止咳平喘。近期有学者对138篇文献进行回顾并聚类分析，发现临床治疗虚证COPD患者

表3 3组干预前和干预后6个月时CAT问卷评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of CAT score between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

表3 3组干预前和干预后6个月时CAT问卷评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of CAT score between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

注：与干预前6个月比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05；CAT=自我评估测试

组别 例数 干预前 干预后6个月时对照组 49 29.00±3.35 19.20±2.88a口服中药组 45 27.74±3.47 10.82±2.90ab熏蒸组 50 29.78±3.20 12.10±2.64ab F值 2.027 124.368 P值 0.135 ＜0.001

Table 4 Comparison of 6MWD results between the 3 groups before and 6 months after intervention常以黄芪、党参、熟地等药补虚，紫菀、桑白皮等化痰止咳，五味子等敛肺，从而达到标本兼治［17］。

表3 3组干预前和干预后6个月时CAT问卷评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of CAT score between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

表3 3组干预前和干预后6个月时CAT问卷评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of CAT score between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

注：与干预前6个月比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05；CAT=自我评估测试

组别 例数 干预前 干预后6个月时对照组 49 29.00±3.35 19.20±2.88a口服中药组 45 27.74±3.47 10.82±2.90ab熏蒸组 50 29.78±3.20 12.10±2.64ab F值 2.027 124.368 P值 0.135 ＜0.001

表4 3组干预前和干预后6个月时6MWD比较（±s，m）Table 4 Comparison of 6MWD results between the 3 groups before and 6 months after intervention

表4 3组干预前和干预后6个月时6MWD比较（±s，m）Table 4 Comparison of 6MWD results between the 3 groups before and 6 months after intervention

注：与干预前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05；6MWD=6 min步行距离

组别 例数 干预前 干预后6个月时对照组 49 436.00±45.06 431.63±50.20口服中药组 45 432.00±47.39 491.11±43.02ab熏蒸组 50 444.50±46.65 486.50±41.71ab F值 0.947 25.909 P值 0.390 ＜0.001

本研究对照组仅给予常规西医治疗，口服中药组和熏蒸组在对照组的基础上分别给予口服补肺汤加减和以该方熏蒸。结果显示，3组各组干预前后AECOPD次数、CAT评分比较，口服中药组和熏蒸组干预前后6MWD比较，均有明显差异。说明在常规西医治疗基础上以口服或熏蒸治疗稳定期肺肾气虚型COPD患者疗效显著，可减少AECOPD次数、降低CAT评分、增加6MWD。另外，3组间比较结果显示，干预后口服中药组与对照组、熏蒸组与对照组AECOPD次数、CAT评分、6MWD比较，均有明显差异，说明与单纯常规西医治疗相比，常规西医治疗联合熏蒸疗法或口服中药疗效更显著。现代药理学研究认为，基质金属蛋白酶-9（MMP-9）能促使肺细胞外基质（ECM）降解和沉积，进而引起气道重塑和肺泡结构破坏，因此MMP-9与其抑制剂金属蛋白酶组织抑制因子-1（TIMP-1）在COPD发病中起到重要作用［18］。近期针对中药干预COPD的研究显示，通过调补肺脾肾可抑制COPD肺组织基质金属蛋白酶（MMP-2）、MMP-9及TIMP-1的表达，对延缓COPD疾病进展有一定作用［19］。

COPD患者病情进展与反复急性加重密切相关，除症状对患者造成的痛苦外，还加重了患者的心理负担及经济负担。因此减少COPD患者急性加重次数是尤为重要的。本研究结果显示，在常规西医治疗的基础上以补肺汤加减进行熏蒸或口服，能有效减少COPD患者的急性发作次数，对提高患者的生活质量有积极意义。有研究认为，肺脾肾亏虚是COPD病情加重的内在原因，因此调补肺脾肾是杜绝急性加重的内在因素［20］。心肺同居上焦，若肺气虚弱，行血无力或肺失宣肃，肺气壅塞，易致心血瘀阻。因此在治疗COPD的同时，对心功能及运动耐力进行评估也较为重要。2007年中华医学会心血管病学分会发布的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中将6MWT作为评定心功能的一项指标［21］，另有研究表明6MWT可评价COPD患者的病情［22］。本研究结果显示，常规西医治疗后，对照组患者6MWD无明显改善，而在常规西医治疗基础上联合熏蒸疗法或口服中药，可显著增加患者6MWD。说明补肺汤通过补肺益气，使肺气调达，气帅血行，从而使运动耐力得到提高。

另外，本研究结果显示，口服中药组和熏蒸组干预后AECOPD次数、CAT评分、6MWD无明显差异。虽然与口服中药相比，熏蒸疗法没有表现出更明显的优势，但从操作上来看，中药熏蒸操作简单、安全，能够给患者带来舒适感，有利于提高患者治疗依从性。而且熏蒸疗法对皮肤无电解损伤或刺激危险，具有安全、简便、高效性，为患者提供了更多的治疗选择，临床价值较高。值得注意的是，既往临床实践经验提示，熏蒸疗法多在使用2个疗程后即可发挥疗效，在进行第3个疗程治疗时，部分患者会出现口干等脱水症状，极少部分患者存在感觉异常。因此，本研究的治疗疗程为2周。

本研究结果显示，3组干预前后组内比较以及3组组间比较发现，患者肺功能均无明显差异。说明西医治疗联合中药熏蒸或口服无法改善肺功能。目前部分临床研究同样表明，目前的治疗药物无法有效逆转肺功能的下降［15］。目前中医干预COPD的研究报道较多，但较多文献均未提及干预对肺功能的影响，这可能是由于干预后肺功能改变为阴性，因此在文献中有所规避。此次本研究将肺功能的阴性结果留在论文中，并进行了一定分析，这也是本研究的创新点之一。

综上，本研究结果提示，在常规西医治疗的基础上联合熏蒸治疗稳定期肺肾气虚型COPD患者对肺功能无明显改善，但可显著减少急性发作次数、降低CAT评分、增加6MWD，且其各方面疗效与口服中药相当。因其与口服中药相比疗程较短，且治疗过程中能为患者带来舒适感，更易被患者接受，这为患者提供了更多的治疗选择，值得在社区中进行推广。

作者贡献：张喆负责试验设计、实施、数据审核，撰写论文、成文，并对文章负责；葛玲玉负责试验实施、资料收集及质量控制；陈润负责试验实施、资料收集和录入、质量控制；蔡以生负责试验设计、文章审校；金莉莎负责资料录入和数据分析。

本文无利益冲突。

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