妊娠早期妊娠期糖尿病相关预测指标的研究

郑小冬，杨洁，胡仙清，周庆调，凌思思

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一种常见的妊娠合并症［1］。GDM患者易并发妊娠期高血压疾病、巨大儿、肩难产及剖宫产等不良围生结局［2］。寻找GDM相关预测指标，有助于确定高危人群，对预防和降低GDM的发生具有重要意义。目前75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）筛查时间多为孕24～28周，因已至孕中晚期，对GDM干预时间较短［3］。本研究旨在探讨GDM妊娠早期简单、可行的预测指标，为GDM的防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013-07-01—2014-10-30于温州市人民医院建孕妇保健手册的孕妇192例为研究对象。纳入标准：（1）妊娠早期（妊娠8～14周）；（2）无GDM高危因素；（3）单胎妊娠者。排除标准：合并慢性疾病者，包括孕前糖尿病、肝病、肾病、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、多囊卵巢综合征等。孕妇妊娠24～28周行OGTT，依据GDM最新诊断标准［4］，分为非GDM组和GDM组，每组各96例。本研究经温州市人民医院伦理委员会审批通过，所有孕妇均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料的收集 收集孕妇的一般资料，包括年龄、产次、孕次、身高、体质量，并计算体质指数（BMI），BMI=体质量/身高2（kg/m2）。

1.2.2 相关指标的检测 于妊娠8～14周检测血清铁蛋白（SF）、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（Fins）、C肽、血红蛋白（Hb）及糖化血红蛋白（HbA1c），并计算稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR=FPG×Fins/22.5。清晨空腹（空腹10～12 h）静脉采血。SF检测采用电化学发光法，采用德国Roche公司的e601型检测仪及配套试剂；静脉血糖检测采用葡萄糖氧化法，采用德国西门子2000全自动生化仪；Fins检测采用化学发光法；C肽检测采用反射免疫法；HbA1c检测采用高效液谱分析法。所有检测均严格按照试剂盒及仪器说明书进行操作。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，方差齐组间比较采用t检验，方差不齐组间比较采用t'检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析GDM发生的影响因素；采用受试者工作特征（ROC）曲线评价相关指标对GDM的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇一般资料比较 两组孕妇年龄、产次、孕次、身高、体质量、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表 1）。

2.2 两组孕妇检测指标比较 GDM组孕妇Fins、C肽、Hb、HbA1c、HOMA-IR高于非GDM组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组SF、FPG比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 Logistic回归分析 以是否发生GDM为因变量（赋值：非GDM=0，GDM=1），以体质量、BMI、Fins、C肽、Hb、HbA1c、HOMA-IR为自变量（均以实际值纳入），进行Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10），最终留在模型中的自变量为HbA1c和HOMA-IR。结果显示，HbA1c和HOMA-IR是GDM发生的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表3 GDM影响因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of GDM

2.4 ROC曲线分析 分别用HbA1c和HOMA-IR预测GDM的发生。HbA1c预测GDM的发生，ROC曲线下面积为0.642〔95%CI（0.565，0.719）〕，当截断点选择为5.15%时，灵敏度和特异度分别为46.9%和71.9%；HOMA-IR预测GDM的发生，ROC曲线下面积为0.616〔95%CI（0.536，0.696）〕，当截断点选择为1.07时，灵敏度和特异度分别为65.6%和57.3%；HbA1c和HOMA-IR联合预测GDM的发生，ROC曲线下面积为0.695〔95%CI（0.622，0.769）〕，见图 1。

3 讨论

图1 妊娠早期HbA1c、HOMA-IR及两者联合预测GDM的ROC曲线Figure 1 ROC curve of HbA1c，HOMA-IR and the combination of the two for predicting GDM at the first trimester of pregnancy

按国际糖尿病和妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）的诊断标准，全球GDM的发生率约18%［5］，持续增长的流行病学趋势使其已成为严重的公共卫生问题［3］。已有多项随机对照研究表明，对GDM的早期诊断和治疗能够减少母儿的并发症［6］。目前国内外已开展了早期筛查GDM的相关研究，热点集中在炎性因子、脂肪因子、肝酶代谢等方面，但仍未达成一个符合医学价值和卫生经济学的适宜方案［3］。因此，寻求早期筛查GDM简单、可行的指标具有重要的临床意义。

HbA1c反映既往2～3个月以来的平均血糖水平，HbA1c在GDM筛查中的临床价值已得到充分肯定，但对GDM的筛查大部分选择在妊娠24～28周，且GDM诊断标准不一致，是否能将其作为妊娠早期的筛查项目一直存在争议。FONG等［7］研究妊娠20周前孕妇，发现以HbA1c5.7%～6.4%为标准，27.3%的孕妇被诊断为GDM；以HbA1c＜5.7%为标准，8.7%的孕妇被诊断为GDM；表明HbA1c可作为GDM早期的预测指标之一。周晔等［8］对9 233例妊娠早期（妊娠9～14周）妇女检测HbA1c，以HbA1c≥6%为标准，筛查检出率为78.26%，特异度为98.75%。余凤花等［9］采用与周晔等相似方案，研究妊娠早期（妊娠6～12周）孕妇共1 847例，结果显示，HbA1c检测GDM的灵敏度为87.27%，特异度为95.31%，结果与周晔等的研究结果相似。岑立微［10］于孕妇妊娠8～13周检测HbA1c截断点为4.95%时，对应的敏感度和特异度分别为54.7%和76.3%。一项荟萃分析显示，妊娠早期HbA1c预测GDM的灵敏度为36%，特异度为85%，表明妊娠早期单独使用HbA1c并不是发现GDM的一个敏感指标［11］。本研究发现GDM孕妇妊娠早期HbA1c水平明显高于非GDM组孕妇；排除其他混杂因素后，HbA1c为GDM的一个独立危险因素；ROC曲线分析结果显示，妊娠早期HbA1c对GDM的发生具有一定的预测价值，曲线下面积为0.642，与岑立微［10］的研究结果相似。灵敏度和特异度低于周晔等［8］和余凤花等［9］的研究结果，可能与采用研究方法不同及本研究样本量不大有关。

表1 两组孕妇一般资料的比较Table 1 Comparison of the demographic data between two groups of pregnant women

表2 两组孕妇检测指标的比较Table 2 Comparison of the laboratory findings between two groups of pregnant women

近年大量研究证实，作为GDM发病的重要环节，胰岛素抵抗（IR）是GDM的病理生理基础，GDM孕妇的IR水平明显高于正常孕妇，IR程度的异常增高可能是GDM发病的主要原因［12］。IR是一种复杂的代谢状态，难以精确评价，临床上把HOMA-IR作为评价IR程度的常用指标［12］。有研究发现GDM孕妇妊娠早期（孕15周前）妇女的HOMA-IR水平高于非GDM孕妇，表明妊娠早期GDM孕妇就存在IR［12］。陈倩倩等［13］研究发现妊娠早期监测HOMA-IR能够有效预测GDM的发生，具有较高的临床应用价值，但此研究未采用IADPSG诊断标准，且未进一步分析其预测的灵敏度和特异度。本研究发现GDM孕妇妊娠早期HOMA-IR水平明显高于非GDM组孕妇，与既往研究结果类似；Logistic回归分析结果显示，HOMA-IR是GDM发生的独立危险因素；ROC曲线分析结果显示，当截断点选择为1.07时，灵敏度和特异度分别为65.6%和57.3%，有一定的预测价值。

基于单一因素的预测价值有限，联合指标筛查GDM高危人群有一定的研究价值。岑立微［10］研究发现妊娠早期用BMI、FPG、HbA1c联合检测，对GDM有一定的预测价值，比单一HbA1c预测价值更大，灵敏度为73.3%，特异度为82.4%，明显提高了灵敏度和特异度。本研究结果也发现，HbA1c联合HOMA-IR预测GDM时曲线下面积为0.695，预测价值增大。

本研究同时初步探讨了空腹SF、FPG、Fins、C肽及Hb对GDM的预测价值，发现两组孕妇SF和FPG水平无明显差异；两组孕妇Fins、C肽及Hb水平存在差异，但排除混杂因素后，这些指标并非GDM的独立危险因素，预测价值不大，与既往研究［4，14-19］结果不一致。本研究结果并未发现BMI、年龄在两组孕妇间的差异，与既往研究不一致［10，20-21］。这些可能与本研究样本量小、人群存在一定的局限性有关。

综上所述，妊娠早期HbA1c、HOMA-IR或两者联合对GDM的发生有一定的预测价值。早期发现GDM高风险人群，有助于减少GDM孕妇不良围生结局。且这些血液学指标简单、可行，值得推广。但对于GDM诊断指标仍需要更多大规模的临床研究来进一步探讨。

作者贡献：郑小冬进行文章的构思、设计、论文撰写及修订，对文章整体负责；杨洁、胡仙清、周庆调进行数据登记、收集；郑小冬、凌思思进行数据整理、统计学处理、结果的分析与解释。

本文无利益冲突。

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