临床决策支持系统对全科医生发展的作用探讨

姚弥 ，李楠

临床决策支持系统（CDSS）是一种改善临床决策制定的信息系统，通过卫生信息化技术将患者临床资料和医学知识相结合，辅助临床医务人员制定临床决策［1］。CDSS设计的初衷在于减少医疗差错，改善医疗流程，满足临床医生知识更新及减少医疗成本浪费等，最终提升医疗服务效率和质量［2］。目前我国正面临着人口老龄化、疾病谱变化以及医疗卫生资源分布不均衡等多重问题，“强基层、保基本”是当下医疗改革的重点，而发展全科医学、建立一支高水平的全科医生队伍是增强基层卫生服务能力的关键一环［3-4］。在基层卫生信息系统中引入CDSS，可弥补基层医疗卫生机构先进设施相对缺乏、基层全科医生诊疗经验不足，起到提升全科医生服务水平的作用。本研究结合国内外CDSS发展现状，旨在探讨应用CDSS在促进全科医生发展、提升全科医生诊疗水平中的作用和实际意义。

1 CDSS发展现状

1.1 CDSS发展背景及提供的医疗服务 CDSS最早仅应用于临床研究，系统开发商与医疗专家运用计算机编程技术使其在面对患者时能够像临床专家一样思考和做出决策。越来越多的学者认为可将CDSS拓展到研究以外的领域，例如帮助临床医生接管和处理一些日常临床事务，提醒可能存在的问题并为医生提供参考性的建议［5］。早期应用于临床的CDSS可帮助医生辅助诊断以及提供用药选择。随着发展，CDSS提供的医疗服务内容更加广泛，包括针对疾病特点推荐针对性的参考指南，结合患者的临床数据给出个性化的建议等［6-7］。所有CDSS的共同特点在于涵盖丰富的医学知识（如编译疾病诊断目录、药物相互作用知识、临床指南等）和信息转换技术，后者将患者临床数据录入CDSS中并将结果反馈给临床医生，内容包括诊断列表、药物相互作用提醒、干预提示等。CDSS可应用于各种平台，如互联网云平台、个人计算机、电子化病例系统、手机等平台和设备中。CDSS的临床应用范围比较广泛，不同CDSS提供的医疗服务内容各有侧重，大致举例见表 1［8-9］。

表 1 CDSS在不同医疗需求中的应用Table 1 Applications of CDSS in different medical needs

1.2 CDSS国外应用情况 美国当前应用的典型CDSS有DXplain系统、Isabel系统等。DXplain系统是由麻省总医院计算机科学实验室开发的决策支持系统，涵盖2 400多种疾病（皮肤科疾病的鉴别诊断是其主要特点），5 000多条临床症状及症状与疾病之间的相关联系，其产生的鉴别诊断排序是根据输入系统里的临床数据的重要性以及其支持诊断的强弱程度而产生，同时根据某种疾病的患病率及其严重程度进行排序，并区分常见病和罕见病［10］。Isabel系统是一个基于互联网的诊断清单系统。Isabel系统包括Isabel诊断目录系统和Isabel知识动员系统，不仅包括可能的诊断，还包括疾病诊断相关的医学知识。当输入患者的临床症状或检查结果后，Isabel系统会很快给出一个可能诊断的列表，并提供与每个诊断和治疗方案有关的知识，知识来源广泛，涵盖教科书、期刊、网络资源等。Isabel系统搜索引擎是统计自然语言处理的软件，其在一个专门的医疗数据库中运行，数据库由不断更新的医学教科书和期刊组成，目前该数据库包含了10万份医疗知识相关文档。此外，Isabel系统还提供有很多供医生交流学习的教学案例［11］。在全科医生使用方面，有研究显示上述系统在帮助全科医生为患者提供转诊服务及预约下一步检查时能够发挥一定作用［12］。

在英国，英国国家医疗服务系统（National Health Service，NHS）为居民提供免费非紧急医疗求助电话服务（NHS 111），居民通过咨询可以获取相应的健康反馈。电话由经过专业培训的人员接听并为居民提出的问题进行解答，接听人员也可根据居民的实际情况将电话转接给全科诊所的医生或护士，当有必要时甚至为他们预约面对面的门诊，全科医生接诊经过电话预约的患者时也能通过该系统对患者的基本情况有初步的了解。这一项应用最为广泛的服务所应用的算法主要基于CDSS来完成，其被称为电话呼叫分层优先工具（call streaming prioritisation tool，CSPT）［13］。这项服务每天24 h提供，除能够减少急救电话（999）和急诊压力外，还能弥补全科诊所工作日晚上和周末关闭以后无法提供医疗服务的不足。

1.3 CDSS国内应用情况 从目前已发表的文献来看，CDSS在国内的应用主要集中于以下几个方面：（1）CDSS理论研究：例如系统和知识库的建立、基于机器学习的CDSS构建方法［14-16］。（2）单种疾病的诊断与预测工具：例如老年痴呆症诊断［17］、胆总管结石的预测［18］、慢性肾病的病情分级预测［19］、口腔修复领域等［20］。（3）在急诊危重症管理中的应用：如将CDSS用于重症患者的监护，帮助医生确保患者的安全［21］。（4）辅助检查：用于检验系统的智能审核和结果解释，提高检验工作人员的效率［22］。但目前我国仍缺乏类似DXplain系统、Isabel系统等覆盖足够数量和种类的临床疾病和相关医学知识的系统。2016年惠每医疗集团依托美国梅奥医疗集团的知识系统（梅奥疾病临床诊疗流程与梅奥智能分诊系统），根据国内医疗实践情况进行本土化处理，在国内推出了惠每医疗人工智能解决方案，包括惠每临床决策辅助系统和智能分诊系统。通过直接对接电子病历系统，自然语言识别患者主诉、病史、体格检查、实验室检查内容，进行危重症疾病提醒，推荐疑似诊断和规范化诊疗流程。智能分诊系统根据患者的症状和描述，推荐就诊优先级和对应科室，筛选急诊患者，并方便患者精准预约门诊［23］。

2 CDSS在提升我国全科医生服务水平和促进全科医生发展中的作用

当前，随着我国经济的快速发展、人口老龄化、疾病谱改变、慢性病患病率上升以及医疗费用增长，建立健全全科医生制度并加强基层医疗能力成为解决当前医疗卫生矛盾的重要环节。我国全科医生需要掌握的知识和技能的综合程度较高，其主要工作为承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务［4］。结合当前我国全科医学的发展特点，CDSS可在如下方面提供帮助。

2.1 提升全科医生的疾病诊疗能力 当前，我国全科医生数量不足，医疗服务能力也有待提高［24］。全科医生与其他专科医生相比，学历层次普遍偏低，接受全科医生规范化培训且合格的全科医生数量不足，且规范化培训也需要相当长的一段时间，目前多数全科医生的医疗服务水平并不能充分满足患者需求，因此，提升全科医生的诊疗能力是关键［25］。CDSS可根据患者的症状和检查结果，协助全科医生进行诊断和鉴别诊断，提升常见病诊断的精准程度，对避免危重症的漏诊与误诊也大有裨益，并能推荐针对性的处理方案，如用药选择、准确转诊等。此外，目前国内多数全科医生缺乏规范化培训，多是内科医生转行或经短期培训速成，造成全科医生在妇产科、儿科、外科等知识领域出现短板［26-28］。针对于部分全科医生在妇产科、儿科及外科疾病诊疗方面的短板，CDSS也能弥补相应的不足。其中，CDSS知识库是否能够尽可能全面地覆盖全科医生门诊常见的疾病谱，能否进行合理推断并提供诊断排序是关键。

2.2 帮助全科医生参与多种共存病的管理 慢性病共存是指患者同时患有2种或2种以上慢性病，目前我国患多种慢性病的人数逐年升高，多种慢性病共存使患者病死率和再住院率较高，可严重降低患者生活质量，并增加医疗花费［29］。全科医生门诊患者以老年人居多，他们常常患有各种慢性病如高血压、糖尿病、心脏病、慢性呼吸系统疾病、关节炎、脑血管疾病等，往往这些疾病都互相共存［30］。基于患者临床资料和数据库中相关医学知识，CDSS可以帮助全科医生总结、归纳、分析慢性病共存患者的患病数目、病种及不同疾病的组合情况，定期提醒全科医生应重点关注哪些相关监测指标，及时提醒可能出现的并发症。有助于全科医生在诊疗和管理过程中正确评估患者患病状况，同时为全科医生提供多元化的适宜的干预措施，改善多种慢性病共存所带来的不良结局，提高患者生活质量。

2.3 提示人群高危因素及指导疾病筛查 高危因素可增加人群患某些疾病的风险，很多高危因素如果能及时发现并进行相应干预，可改善疾病结局和患者预后。这些高危因素包括吸烟、运动减少、高盐高脂饮食、肥胖、血压升高、血脂升高、血糖升高等。CDSS可以结合现有的疾病风险预测工具，如冠心病发病风险预测模型（QRISK2）、短暂性脑缺血发作（TIA）早期卒中风险预测（ABCD2评分量表）、卒中复发风险评分量表（ESRS）、骨质疏松骨折风险预测简易工具（FRAX）等，及时向全科医生提供患者的高危因素以及提醒未来可能患某种疾病的风险，帮助其为患者提供有效的健康建议或相应的干预方案。此外，CDSS还能根据患者高危因素的情况，帮助全科医生指导高危人群进行相应的筛查，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、宫颈癌、乳腺癌、肺癌等筛查。

2.4 优化转诊模式 双向转诊有效运行是分级诊疗成功的一个重要标志，全科医生是社区患者双向转诊的执行者和管理者。一项调查显示，当前社区全科医生转诊患者的主要原因包括疾病确诊后需要上级医疗机构或专科处理、患者病情加重、社区药品限制等，而全科医生决定患者转诊去向主要基于医生建议和患者意见［31］。从转诊模式来看，CDSS可以在以下几个方面发挥作用：（1）根据患者临床数据和需求，帮助全科医生制定转诊决策，确定转诊依据，是否转诊以及转诊去向。（2）提供信息传递、转诊协调，并提醒转诊后随访。（3）转诊质量管理，包括分析转诊合理性和进行转诊数据的统计。CDSS辅助全科医生进行转诊，将会促使全科医生的转诊决策更加科学适宜，避免出现“转了就行”“转完之后不再管”等情况。

2.5 帮助全科医生科学合理地应用指南 遵循指南进行临床决策，是基层全科医生规范诊疗行为、提升医疗质量的保障。虽然目前国内外已经制定了多种疾病指南，但基层全科医生对于指南的了解与应用并不乐观，一项关于上海市各级医护人员对《中国糖尿病防治指南》知晓现状的调查研究显示，社区医护人员对指南的知晓率低于二、三级医院的医护人员［32］。目前全科医生在指南使用上可能存在诸多问题，CDSS可以帮助全科医生准确合理地应用指南。首先，CDSS可以让全科医生获取指南途径更加便捷，在门诊的过程中可以直接使用到指南，不需要再通过各种途径寻找；第二，帮助全科医生正确评价和解读相关指南，如指南是否最近更新、是否有系统评价、指南推荐等级、哪些人群适用该指南；第三，将复杂的指南结合全科医生门诊需求进行系统条理化整理、进而形成决策流程，帮助全科医生合理有效使用指南。通过CDSS辅助全科医生规范应用指南，可以缩小不同地区医生的诊疗水平差异。

2.6 促进全科医生自我学习 医生需要保持不断学习和更新，全科医生涉及的知识较为广泛，因此更加需要全科医生根据临床所遇到的问题来进行针对性的自我学习。目前全科医生主要的学习方式为参加继续医学教育活动，如培训班、学术讲座、网络授课，从内容上很难满足全科医生在临床工作中的需求，从目的上部分人学习是为了获取学分，以被动学习为主，缺乏主动的自我学习，而且在时间、交通以及费用等方面也限制了全科医生的学习［33］。从Isabel系统在国外的应用经验来看，CDSS可以被作为一种高效的教育和学习工具。CDSS的数据库包含了各种疾病诊疗相关信息，而且可以随时获得，全科医生在使用CDSS解决临床问题的时候就可以通过其内在的知识库进行针对性的学习，并同时跟踪记录全科医生的查阅数据库内部知识相关情况，帮助全科医生及时总结反思。总的来说，CDSS把学习的理念分成两类，一是通过医生不断实际运用而逐渐形成的自我知识积累；二是当医生某个时刻意识到自我认识存在差距时，以此为契机为其提供学习机会和资源，即可以作为一种即时性学习工具。因此，CDSS可以在促进全科医生，特别是年轻的医生或医学生在主动学习方面大有作为。

3 CDSS应用于全科医学的挑战

尽管CDSS在以上各个方面可以为全科医生提供帮助并促进全科医生的能力提升，但其在全科医学中实际应用时仍面临诸多挑战。首先，不同地区不同机构都有各自的全科医生电子病历系统，通常CDSS是一套单独的应用程序，医生在使用过程中，需要重新把原有的电子病历系统数据输入CDSS里，这可能会额外花费医生宝贵的时间。因此，需要将CDSS融入到原有的工作系统中，保证全科医生原有临床工作的流畅性而不是在多个系统之间的互相切换，只有这样全科医生才能及时高效地使用CDSS。此外，开发CDSS需要考虑与多种医生工作系统之间整合的可能性。不过，相互整合仍需要考虑系统的隐私与保密性能，以及开发商、医院管理层和医生对其接受的程度，比如，整合以后全科医生可能会认为并不是所有患者的症状都需要CDSS来辅助诊断。因而在推广应用CDSS前后，收集各方对CDSS的使用反馈十分重要。第二，全科医生应用CDSS所带来的益处需要通过开展临床研究加以验证，并进行经济效益成本分析，比如在CDSS的帮助下，全科医生对疾病的正确诊断率是否提升，是否有利于快速识别危重症，是否减少患者的重复检查和住院次数，是否改善患者的临床预后和遵从医嘱行为等。第三，需要制定评价体系确保CDSS在全科医学中的实用性、准确性以及知识库覆盖范围等，这要有相应的机构或学术组织来承担，在未来全国医疗市场大范围应用CDSS时，这一评价体系更至关重要。因此，需要注意到CDSS在当前国家大力推行分级诊疗，建立全科医生制度的大好机遇背景下，将会对全科医生的医疗服务各个方面的工作效率与能力产生重要影响，但同时也要考虑到应用CDSS时可能会面临挑战，不断改进和完善CDSS，促进其在全科医学中的应用，使其成为全科医生的得力助手。

作者贡献：姚弥进行文章构思与设计、数据和资料的收集与整理，撰写论文、成文并对文章负责；李楠进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

［1］WYATT J C.Decision support systems［J］.Journal of the Royal Society of Medicine，2000，93（12）：629-633.DOI：10.1177/014107680009301206.

［2］雷健波.电子病历的核心价值与临床决策支持［J］.中 国 数 字 医 学，2008，3（3）：26-30.DOI：10.3969/j.issn.1673-7571.2008.03.009.LEI J B.Clinical decision support and the core value of electronic medical record［J］.China Digital Medicine，2008，3（3）：26-30.DOI：10.3969/j.issn.1673-7571.2008.03.009.

［3］左延莉，李虹，韦思羽，等.广西全科医生的数量和分布情况

ZUO Y L，LI H，WEI S Y，et al.Number and distribution of general practitioners and prediction of demand for general practitioners in Guangxi[J].Chinese General Practice，2016，19（19）：2252-2257.DOI： 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.005.

［4］国家卫生计生委.国务院关于建立全科医生制度的指导意见［Z］.2011.

［5］MILLER R A.Medical diagnostic decision support systems——past，present，and future：a threaded bibliography and brief commentary［J］.J Am Med Inform Assoc，1994，1（1）：8-27.

［6］Institute of Medicine.Crossing the quality chasm：a new health system for the 21st Century［m］.Washington：National Academy Press，2001.

［7］SIM I，GORMAN P，GREENES R A，et al.Clinical decision support systems for the practice of evidence-based medicine［J］.J Am Med Inform Assoc，2001，8（6）：527-534.

［8］GARG A X，ADHIKARI NKJ，MCDONALD H，et al.Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes：a systematic review［J］.JAMA，2005，293（10）：1223-38.DOI：10.1001/jama.293.10.1223.

［9］DEXTER P R，PERKINS S M，MAHARRY K S，et al.Inpatient computer-based standing orders vs physician reminders to increase influenza and pneumococcal vaccination rates：a randomized trial［J］.JAMA，2004，292（19）：2366-2371.DOI：10.1001/jama.292.19.2366.

［10］BOND W F，SCHWARTZ L M，WEAVER K R，et al.Differential diagnosis generators：an evaluation of currently available computer programs［J］.J Gen Intern Med，2012，27（2）：213-219.DOI：10.1007/s11606-011-1804-8.

［11］Isabel.Isabel products［EB/OL］.［2017-05-29］.https：//www.isabelhealthcare.com/products.

［12］HENDERSON E J，RUBIN G P.The utility of an online diagnostic decision support system （Isabel） in general practice：a process evaluation［J］.JRSM Short Rep，2013，4（5）：31.DOI：10.1177/2042533313476691.

［13］National Institute for Health and Care Excellence.NHS direct call streaming prioritisation tool and teleguides content：final accreditation report［EB/OL］.（2013-01-02） ［2017-10-03］.https：//www.nice.org.uk/Media/Default/About/accreditation/accreditation-decisions/NHS-Direct-final-decision.pdf.

［14］徐金耀.临床决策支持知识库研究［J］.中国医院管理，2011，31（9）：70-72.DOI：10.3969/j.issn.1001-5329.2011.09.024.XU J Y.Study of clinical decision support knowledge base［J］.Chinese Hospital Management，2011，31（9）：70-72.DOI：10.3969/j.issn.1001-5329.2011.09.024.

［15］张秀梅，徐建武，程煜华，等.基于知识库的临床决策支持系统构建［J］.中华医院管理杂志，2014，30（6）：472-475.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2014.06.025.ZHANG X M，XU J W，CHENG Y H，et al.Knowledge-based building of a clinical decision support system［J］.Chinese Journal of Hospital Administration，2014，30（6）：472-475.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2014.06.025.

［16］葛小玲，孙利，薛颜，等.基于CDR的临床决策支持系统设计及应用初探［J］.中国数字医学，2014，9（8）：2-4，34.DOI：10.3969/j.issn.1673-7571.2014.08.02.GE X L，SUN L，XUE Y，et al.Initial exploration of design and application of clinical decision support system based on CDR［J］.China Digital Medicine，2014，9（8）：2-4，34.DOI：10.3969/j.issn.1673-7571.2014.08.02.

［17］叶枫，周根贵，南山，等.老年痴呆症诊断临床决策支持系统设计与评估［J］.中国生物医学工程学报，2009，28（6）：872-877.DOI：10.3969/j.issn.0258-8021.2009.06.014.YE F，ZHOU G G，NAN S，et al.A design and evaluation of clinical decision support system on alzheimer disease diagnosis［J］.Chinese Journal of Biomedical Engineering，2009，28（6）：872-877.DOI：10.3969/j.issn.0258-8021.2009.06.014.

［18］黎灿强，钟立明，韩月锋，等.医学诊断专家系统在胆总管结石预测中的作用［J］.中国普通外科杂志，2010，19（8）：861-865.DONG C Q，ZHONG L M，HAN Y F，et al.Application of medical diagnosis expert system in predicting common bile duct stones［J］.Chinese Journal of General Surgery，2010，19（8）：861-865.

［19］冯娇娇，吴效明.基于人工神经网络的慢性肾病分级辅助诊断专家系统设计［J］.中国医学物理学杂志，2014，31（1）：4660-4664.DOI：10.3969/j.issn.1005-202X.2014.01.015.FENG J J，WU X M.The expert system design of chronic kidney disease classification prediction based on artificial neural network［J］.Chinese Journal of Medical Physics，2014，31（1）：4660-4664.DOI：10.3969/j.issn.1005-202X.2014.01.015.

［20］陈青筱.临床决策支持系统的研究现状及其在口腔修复领域的应用［J］.实用口腔医学杂志，2016，32（5）：722-726.DOI：10.3969/j.issn.1001-3733.2016.05.029.CHEN Q X.Research status of clinical decision support system and its application in the field of oral rehabilitation［J］.Journal of Practical Stomatology，2016，32（5）：722-726.DOI：10.3969/j.issn.1001-3733.2016.05.029.

［21］尉俊铮，王欣然，王硕，等.重症监护信息系统在临床决策支持方面的应用［J］.护理研究，2016，30（35）：4458-4461.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.036.WEI J Z，WANG X R，WANG S，et al.Application of intensive care information system in clinical decision support［J］.Chinese Nursing Research，2016，30（35）：4458-4461.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.036.

［22］杨大干，胡长爱，邢美园，等.临床决策支持在检验结果自动审核和解释中的应用评价［J］.中国数字医学，2014，9（10）：45-47，56.DOI：10.3969/j.issn.1673-7571.2014.10.014.YANG D G，HU C A，XING M Y，et al.The application evaluation of clinical decision support in auto-verification and interpretation of laboratory test results［J］.China Digital Medicine，2014，9（10）：45-47，56.DOI：10.3969/j.issn.1673-7571.2014.10.014.

［23］动脉网.惠每科技：覆盖2 000多家中小型诊所，临床决策辅助帮助基层卫生实现高水平诊疗［EB/OL］.（2017-05-29）［2017-10-03］.http：//vcbeat.net/Y2Q0NTBhYzM1ZDBlZ GFhZTliYmFlZjM2Y2RiODczZWQ=.

［24］周灵利，汪和平，解龙，等.我国全科医生资源配置现状及公平性分析［J］.中国全科医学，2017，20（19）：2311-2315.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.004.ZHOU L L，WANG H P，XIE L，et al.Status and equity of current distribution of general practitioners in China［J］.Chinese General Practice，2017，20（19）：2311-2315.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.004.

［25］徐国平，牛丽娟，王家骥，等.对中国全科医师规范化培训基地和培训大纲的研究和建议［J］.中国全科医学，2014，17（19）：2171-2178.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.19.001.XU G P，NIU L J，WANG J J，et al.Development in general practice（family medicine） residency programs and curriculum［J］.Chinese General Practice，2014，17（19）：2171-2178.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.19.001.

［26］李敏，吴大保，胡卫平，等.妇产科学在全科医学教学中的现状及模式探讨［J］.中华全科医学，2013，11（2）：316-317.LI M，WU D B，HU W P，et al.Status and model of obstetrics and gynecology teaching in general practice［J］.Chinese Journal of General Practice，2013，11（2）：316-317.

［27］姚弥，齐建光，迟春花，等.北京市社区卫生服务中心全科医生接诊儿童情况及其相关培训调查研究［J］.中国全科医学，2016，19（3）：313-316.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.01.YAO M，QI J G，CHI C H，et al.Reception of children and related training in community health service centers in Beijing［J］.Chinese General Practice，2016，19（3）：313-316.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.01.

［28］李桂茹.全科医生应加强外科病诊断的技能［J］.中国社区医 师，2010，12（31）：241-242.DOI：10.3969/j.issn.1007-614x.2010.31.298.LI G R.General practitioners should strengthen their skills in the diagnosis of surgical diseases［J］.Chinese Community Doctors，2010，12（31）：241-242.DOI：10.3969/j.issn.1007-614x.2010.31.298.

［29］VOGELI C，SHIELDS A E，LEE T A，et al.Multiple chronic conditions：prevalence，health consequences，and implications for quality，care management，and costs［J］.J Gen Intern Med，2007，22（Suppl 3）：391-395.DOI：10.1007/s11606-007-0322-1.

［30］狄娜，郑嘉堂，王鹏飞，等.北京市老年人慢性病及共病分析［J］.中国全科医学，2018，21（3）：265-268.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.217.DI N，ZHENG J T，WANG P F，et al. Chronic diseases and comorbidity in the elderly in Beijing［J］.Chinese General Practice，2018，21（3）：265-268.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.217.

［31］朱小颖，夏海晖，匡莉，等.社区全科医生转诊服务体系的现状和问题与发展对策研究［J］.中国全科医学，2015，18（16）：1888-1892.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.16.006.ZHU X Y，XIA H H，KUANG L，et al.Current status，problems and improvement strategy of referral service system for community general practitioners［J］.Chinese General Practice，2015，18（16）：1888-1892.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.16.006.

［32］周莹霞，赵列宾，陆骆，等.上海市各级医护人员对《中国糖尿病防治指南》知晓现状的抽查及分析［J］.中华内分泌 代 谢 杂 志，2011，27（8）：636-638.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2011.08.005.ZHOU Y X，ZHAO L B，LU L，et al.A survey concerning the knowledge of the Chinese Guidelines of Diabetes Prevention and Treatment among medical staff from hospitals at different levels in Shanghai［J］.Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2011，27（8）：636-638.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2011.08.005.

［33］刘璐璐，张绍群，龚放.重庆市全科医生培训现状及策略建议［J］.中国全科医学，2017，20（1）：89-94.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.019.LIU L L，ZHANG S Q，GONG F.Current status of general practitioner training in Chongqing and corresponding policy recommendations［J］. Chinese General Practice，2017，20（1）：89-94.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.019.