罗哌卡因腰丛－坐骨神经阻滞对膝关节镜手术患者早期快速康复的影响*

袁 霞，张 晗，袁唯佳，何开华

（重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016）

膝关节镜手术已成为治疗半月板损伤、韧带撕裂等疾病的主要手术方式，具有创伤小、感染率低、术后恢复快等诸多优点[1]，其微创操作理念与加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）相符。下肢手术时一般采取椎管内麻醉或全身麻醉，与之相比，外周神经阻滞具有住院时间短，术后疼痛、恶心呕吐及尿潴留的发生率低等优点[2]，也正是一些ERAS指南中所推荐的麻醉方式[3]。传统的神经阻滞麻醉是麻醉医师根据经验进行操作，盲目性很大，常发生神经阻滞不全，限制了其使用。随着超声技术在麻醉中的应用，局部解剖结构能清晰显示，给麻醉的准确定位创造了条件，方便观察药物在局部的扩散情况，大大降低了神经阻滞不全的发生率[4]。本研究中比较了腰丛－坐骨神经阻滞和硬膜外阻滞用于膝关节镜手术的麻醉效果及对术后早期快速康复的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；体质量指数（BMI）19 ～ 32 kg /m2；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：穿刺点感染；凝血功能障碍；全身严重感染性疾病，周围神经及肌肉疾病，癫痫、严重的器质性疾病；药物滥用史；不能合作。

病例选择与分组：选择医院2015年5月至2016年12月拟择期行膝关节镜手术的患者156例，采用随机数字表法分为腰丛－坐骨神经阻滞组（研究组）和硬膜外麻醉组（对照组），各78例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝78）

1.2 方法

患者入手术室后开放外周静脉输液通路，常规监测心电图、血压、脉搏氧饱和度(SpO2)及体温，面罩吸氧4～5 L/min，麻醉操作前静脉注射咪达唑仑1～2 mg适度镇静。研究组患者膝胸患侧向上侧卧位，超声及神经刺激仪辅助定位，超声探头选择弧形低频探头（2～5 MHz），采用德国Brauncontiplex穿刺针，在L3～L4间隙脊柱正中线旁开3～4 cm，在超声引导下先采用Lin等[5]的“三叶草法”进行腰丛神经阻滞，设定神经刺激仪初始电流为1 mA，刺激频率为1 Hz，当神经刺激电流从1 mA减少至0.3 mA时，仍有相应肌群（刺激腰丛神经时引发股四头肌群收缩）收缩，说明在空间上穿刺针足够靠近腰丛和坐骨神经，调整超声使其充分暴露针尖位置，回抽无血、无脑脊液后使用定位水分离方法，注入试验剂量盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB，进口药品注册证号 H20140763，规格为每支 10 mL ∶100 mg）3 mL，可见局部麻醉（简称局麻）药呈梭形扩散，无不良反应后注入剩余剂量，共30 mL，可见局麻药继续扩散并充分包裹神经；同时行坐骨神经阻滞，即与腰丛神经阻滞同一体位，在股骨大转子与髂后上棘连线中点作一条垂线，以该线与股骨大转子和骶髂裂孔连线的交点附近作为超声扫描点，在超声扫描获取目标影像实时引导穿刺针进针到理想位置，用上述方法刺激坐骨神经引发腓肠肌收缩，足或趾屈，调整超声位置，注入盐酸罗哌卡因注射液共20 mL。对照组患者取低头屈膝侧卧位，L2～L3间隙予1%利多卡因局麻后穿刺，抵达硬膜外腔后，回抽无血、无脑脊液后予以2%盐酸利多卡因5 mL试探剂量，无不良反应后推入1%罗哌卡因8～10 mL，维持上平面在T10左右。手术开始前患肢上止血带，压力38～40kPa，间隔时间90 min。术前不导尿，术后如出现排尿困难，给予按摩、热敷等方式促进排尿，必要时临时导尿1次。术中维持患者心率在60～100次/分，SpO298% ～100%，平均动脉压 60～80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体温约为36℃。两组患者的麻醉均由同一位主要麻醉医师完成，手术均由同一位主刀医师完成，除麻醉医师以外的人员对试验分组情况不知情；参与麻醉的麻醉医师不参与术后随访、资料收集及统计分析等工作。

两组患者麻醉消退后（术后0～7 d）均开始踝泵、股四头肌力量训练，目标是减轻疼痛、肿胀，进行早期肌力练习、早期活动度练习，避免粘连及肌肉萎缩。手术当天膝关节缓慢进行背伸、跖屈运动，保持极限位置至力竭，间歇3 s后重复；术后第1天指导患者行膝关节伸直，踝关节极度背伸，股四头肌缓慢收缩至极限，保持至力竭，缓慢放松，间歇3 s后重复，每组10次，每天做10组，逐渐增加；术后第2天鼓励患者行伸膝后直腿抬高至足跟离床15 cm处，保持至力竭，每组10次，每天做2～3组；术后第3天在医护人员指导下进行屈膝练习，从30°开始，以后根据患者的耐受情况每天增加5°～15°；术后第4天进行负重及平衡训练，在保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取达到单腿完全负重站立，每次做5 min，每日2次；术后第5～7天，在上述训练基础上增加活动次数和时间，以上锻练结束后，可用冰袋敷于患膝30 min，以减轻肿胀。

1.3 观察指标

记录术后恶心、呕吐、尿潴留发生情况及患者满意度；术后 4，24，48 h 静息疼痛评分（NRS－R）及运动时的疼痛评分（NRS－M）；记录两组患者术后第0～7 d术侧膝关节功能练习完成率。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者术后不同时点的疼痛评分比较（，分，n＝78)

表2 两组患者术后不同时点的疼痛评分比较（，分，n＝78)

注：与对照组比较，*P ＜0.05。下表同。

组别研究组对照组术后4 h 术后24 h 术后48 h NRS－R 0.53 ± 0.52 0.54 ± 0.59 NRS－ M1.55 ± 0.69 1.82 ± 0.71 NRS－R 1.92 ± 0.66*3.56 ± 0.73 NRS－ M2.44 ± 0.52*4.60 ± 0.74 NRS－R 0.58 ± 0.54 1.64 ± 0.66 NRS－ M1.10 ± 0.71 2.05 ± 0.71

表3 两组患者术后膝关节功能练习完成情况比较[例(%)，n＝78]

表4 两组患者术后不良反应发生情况比较[例（%），n＝78]

3 讨论

近年来，膝关节炎、前交叉韧带损伤、半月板损伤等疾病的发生率逐年升高，越来越多的患者需要接受膝关节镜手术治疗。与传统手术相比，膝关节镜手术具有手术时间短、术后恢复快、患者住院时间短等优势，同时也对麻醉提出了更高的要求[5]。相对于椎管内麻醉和全身麻醉，腰丛－坐骨神经阻滞麻醉仅对实施手术侧肢体进行阻滞，对健侧肢体无阻滞作用，对患者血流动力学影响小[6]，患者对效果满意度高。本研究中腰丛神经阻滞采用“三叶草法”，安全性更好，操作更简便，优势显著[7]，联合超声及神经刺激仪进行操作，提高了操作的准确性，成功率高。同时发现，腰丛－坐骨神经阻滞组患者对止血带的适应情况明显优于硬膜外组，术中患者的舒适度更好。

大量研究显示，ERAS除了缩短住院时间以外，其优势还表现在可大幅减少术后并发症（约减少47%）[8]。术后肠麻痹（postoperative ileus，POI）是阻碍外科患者快速康复的重要因素，而ERAS的许多措施正是针对预防及治疗POI的[9]。腰丛－坐骨神经阻滞并不会对腹腔神经丛产生阻滞效应，不会影响患者的胃肠道功能，且术后无需禁食，故研究组患者术后胃肠功能恢复更快，恶心、呕吐的发生率更低。此外，研究组患者术后镇痛效果更好，也减少了非甾体类及阿片类镇痛药物的使用，从而减少了消化道不良反应，更利于术后胃肠道功能的恢复。对照组中硬膜外麻醉使膀胱内括约肌收缩及膀胱逼尿肌松弛，抑制膀胱排尿功能，术后更易发生尿潴留，而腰丛－坐骨神经阻滞则并不影响膀胱排尿功能，术后研究组患者尿潴留的发生率也明显低于对照组。

盐酸罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，对神经系统和心血管系统的毒性低[10]，广泛用于外周神经阻滞；其具有感觉及运动分离阻滞功能的特性，在患者的运动功能恢复后仍有较长时间的感觉阻滞，作用时间可持续11～13 h[11]，术后可起到良好的镇痛作用，且不影响康复训练。本研究中，研究组患者术后24 h的NRS－R及NRS－M评分均低于对照组，提示腰丛－坐骨神经阻滞麻醉可为膝关节镜手术提供更好的术中及术后镇痛；研究组患者术后0～3 d术侧膝关节功能练习完成率明显高于对照组，这是因为研究组良好的镇痛效果提高了患者术后早期康复训练的依从性；此外，对照组患者术后恶心、呕吐及尿潴留等发生率较研究组高，这也会影响患者术后早期功能练习，从而影响患者术后早期康复训练的依从性。此类关节镜手术，术后早期的功能训练对膝关节周围肌肉的力量恢复和重塑膝关节的稳定性非常重要[12]。这与快速康复外科的目标是一致的，即更快康复、更高疗效、更多满意。快速康复外科在膝关节手术中的显著优势已得到多个研究的证实[13－15]。优化的麻醉管理，充分的术后镇痛，可加快患者术后生理功能恢复，减少术后并发症的发生，缩短住院时间，减少住院费用，节约医疗资源，同时提高患者的满意度。

综上所述，与硬膜外麻醉比较，超声联合神经刺激器引导腰丛－坐骨神经阻滞麻醉可为膝关节镜手术提供更好的术中及术后镇痛，术中止血带反应轻，术后恶心、呕吐及尿潴留的发生率较低。良好的术后镇痛效果增加了患者康复训练的依从性，加速了患者的术后康复，推动了快速康复外科发展，值得临床推广。但本试验存在一定局限性，如膝关节功能恢复时间长，长期随访在以后的研究中需要继续改进；另外，腰丛－坐骨神经阻滞组患者止血带舒适度的机理有待进一步研究。

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