赣南地区类风湿关节炎SDAI达标治疗的现状研究

陈琥，李伟松，谷晓晶，李荣平，郭迪斌

（1.赣南医学院第一附属医院风湿免疫科，江西 赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院病理科，江西 赣州 341000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因未明的慢性、系统性、炎症性疾病，主要累及滑膜关节。如果病情未得到控制，病变侵蚀软骨和骨导致关节破坏，引起关节畸形。严重者可致残，从而给社会和家庭带来沉重的经济负担，有效的给予治疗就显得尤为重要，可以明显改善病情及结局。

达标治疗（治疗目标是病情缓解或最低疾病活动度状态，同时不影响安全性）为目前国际普遍采用。同不太积极的方法相比，基于达标治疗的方案能获得更好的影像学和功能性结局[1-3]。对于RA的早期诊断及免疫抑制治疗已逐步得到临床医生的重视，但对于治疗效果的评估、达标治疗策略的规范使用则相对不足，基于赣南地区RA患者人群，使用目标治疗的策略，获得本地区RA常规治疗效果及达标治疗效果的第一手资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者年龄18岁以上，此外，患者符合以下标准：病程24个月以内，类风湿关节炎简单疾病活动指数（SDAI）＞11，即疾病处于中度疾病活动度以上[4-5]。

1.2 排除标准[6]为了尽量减少混杂因素和尽量避免偏倚。①合并有其他自身免疫性疾病的患者；②合并肿瘤、感染、糖尿病或其他代谢异常疾病者；③有严重肝病或肾功能障碍或心功能不全患者及孕妇和哺乳期患者。

1.3 病情评估

1.3.1 随机对于RA患者分组治疗 收集50例类风湿关节炎患者，随机分为经验治疗组和达标治疗方案组。①经验治疗组：对于经验治疗组患者，每3个月复诊，不对其疾病活动度正式评定，并由风湿病专科医生决定注射糖皮质激素和进行其他治疗调整。②达标治疗组：对于该试验中患者每月复诊，计算类风湿关节炎简单疾病活动指数（SDAI），其中，高、中、低度疾病活动度及缓解的界定范围分别为SDAI＞26、SDAI＞11和≤26、SDAI＞3.3和≤11、SDAI≤3.3，向其肿胀关节注射糖皮质激素；并且当出现中度或高度活动性疾病时，每3个月根据预先确定的方案对其治疗方案进行调整。

1.3.2 实验室指标 CRP（速率散射比浊法）（单位：mg/dl）。

1.3.3 SDAI=SJC28+TJC28+EGA+PGA+CRP[7]SDAI被定义为以下简单的总和：压痛关节数（使用28个关节），肿大关节数（使用28个关节），患者自身评估（0～10分制），医师总体评估（0～10分制），C反应蛋白水平（mg/dl）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，用Pearson相关分析各指标间的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

RA患者50例，其中男13例，女37例，平均年龄（54±14）岁，病程2年以内，平均1年。1名患者在随机抽取后退出，3名在研究期间退出，均在实验早期阶段给与添补。达标治疗组平均下降的疾病活动评分高于经验组（-14.34 vs-11.75，P＜0.05）。与常规治疗相比，达标治疗的患者低疾病活动度[17/25（68%）vs 5/25（20%），P＜0.05]或缓解[（4/25（16%）vs 2/25（8%），P＜0.05]。在研究期间，3名患者出现了一过性白细胞下降和肝功能损害，药物减量及对症治疗后缓解。

3 讨论

随着越来越多有效缓解疾病的抗风湿药物（DMARDs）的出现，类风湿关节炎（RA）的治疗方法有了新的进展。DMARDs的早期使用已成为标准治疗方案。DMARD的使用目标不仅仅是改善活动性RA的症状和体征，还可以预防结构性关节损伤，避免功能障碍。新的抗风湿疗法出现，包括针对免疫炎症系统的特定组分的生物制剂和合成制剂，需要可用客观办法评估疾病活动性和对治疗的反应。无论患者是在临床试验还是纵向临床实践中进行评估，成功应用DMARD治疗都需要事先明确治疗目标，即所谓达标治疗，并定期重新评估，调整DMARD的使用[8-9]。

支持在临床实践中使用疾病活动度评估以达到缓解目标的三大要点如下：①活动性类风湿性关节炎（RA）导致严重的关节破坏，功能障碍和健康状况受损；②定期，短期监测疾病活动，适当调整DMARDs治疗方案可显着改善功能和放射学状况；③病情缓解的患者，关节破坏的进展速度缓慢，远低于中度或高度疾病活动状态。因此，低疾病活动是治疗目标。

通常在RA患者的治疗药物临床试验中评估几项疾病活动指标。其中最常测量的是：肿胀关节数量，压痛关节数量，患者和医生对于疾病的整体评估，急性期反应物[红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）]，晨僵时间，疲劳程度，关节功能测量和健康状况。

疾病活动性综合指数[简化疾病活动指数（SDAI）]为临床决策提供及时调整的指标。使用28个联合计数（DAS28）的疾病活动评分对于较高的疾病活动是较好的评分。实验研究支持采用严格控制治疗策略来指导治疗方案的调整，而不是采取经验治疗方案。严格控制包括定期重新评估疾病活动度，采用定量综合措施及调整治疗方案，以迅速实现并保持疾病缓解或低疾病活动度。与经验性治疗方法相比，这种严格控制治疗策略与关节功能的明显改善相关。

本研究针对赣南地区类风湿关节炎，采用随机对照研究，类风湿关节炎的达标治疗组患者每月复诊，计算类风湿关节炎简单疾病活动指数（SDAI），其中，高、中、低疾病活动度及缓解的界定范围分别为SDAI＞26、SDAI＞11和≤26、SDAI＞3.3和≤11、SDAI≤3.3，对于症状缓解不理想的关节，向其肿胀关节注射糖皮质激素；并且当出现中度或高度活动性疾病时，每3个月根据预先确定的方案对其治疗方案进行调整，此积极的达标治疗方案，在半年后结果显示，达标组SDAI较经验治疗组整体评分更低，即关节肿胀数、压痛数、患者自身评估、医生总体评估和CRP，较之经验治疗组得到了更好的改善，患者身体功能和生活质量较经验组更多获益，同时我们也要看到，达标治疗策略的操作程序相对繁琐、诊疗时间相对延长，使医生的工作量增加，但相对于其他诊疗手段，该方案无需额外费用，值得推广使用。