无积水肾盂结石行经尿道输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗的方法及临床疗效

张小平，韦良昌，杨新彪

（柳州市中医医院泌尿外科，广西 柳州 545001）

随着经皮肾镜及逆行输尿管软镜技术的不断完善，肾盂结石的微创手术处理取得了较大发展与进步，但经皮肾镜技术在处理无积水肾盂结石方面仍存较大难度及风险，同时因经皮肾镜及逆行输尿管软镜技术对术者要求较高，手术风险较大，手术费用较高，在地市级以下医院难以完全普及开展，但输尿管硬镜碎石技术与其两者相比，情况基本相反，有其不可替代的优势，利用经尿道输尿管硬镜下钬激光碎石术处理无积水肾盂结石是非常好的治疗方法。本院2016年1月至2017年2月应用经尿道输尿管硬镜下钬激光碎石技术治疗无积水肾盂结石患者32例，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016年1月至2017年2月应用经尿道输尿管硬镜下钬激光碎石技术治疗无积水肾盂结石患者32例，男20例，女12例，年龄21～67岁，平均44岁，右肾盂结石17例，左肾盂结石15例。其中5例术前检查总肾功能轻度异常，27例术前检查总肾功能正常。术前均行静脉肾盂造影及泌尿系CT扫描+三维重建检查，以了解集合系统解剖结构、结石的位置、结石的形状及结石的大小［1］。其中22例结石为不透X线阳性的结石，10例结石为透X线阴性结石，结石大小1.5～2.5 cm。结石排出标准：术后复查KUB和泌尿系CT检查：①无结石残留；②残余结石。结石残余碎片≤4 mm定义无结石残留；结石残余碎片＞4 mm定义为有结石残留［2］。

1.2 方法 采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者截石位，采用小口径6 Fr硬性的输尿管镜（wolf，德国），连续低压灌泵冲洗来保持一个清晰手术视野，直视下经斑马导丝引导进入肾盂，找到结石，钬激光发生器（科医人公司 Power Versa Pulse 60 w），使用365 mm激光纤维，碎石频率10～15次/min，功率10～12 W［3-4］。依据肾盂结石的大小、形态、肾盂内所处位置、肾盂肾盏形态等情况不同，结石碎石处理策略不尽相同，总结如下：①术中基础体位要求：头低脚高位约30度，健侧卧位约45度，以预防碎石过程中较大碎石落入与输尿管硬镜成角较大的中下盏内，以减少术后结石残留［5］；②对于输尿管硬镜进入肾盂后，肾盂结石可完全显露在碎石视野之内，处理相对简单，可采用“蚕食”法碎石直接碎石［6］，但要注意预防碎石过程中相关对较大的碎石落入与输尿管硬镜成角较大的肾盏内，以免因碎石视野成角，无法将落入肾盏内结石充分击碎而导致术后结石残留。建议如果术前基础体位还不能满足要求可以术中改行截石侧卧位［7］。碎石开始部位应从下盏口处开始，采用“蚕食”法碎石，尽量避免碎石过程中形成较大碎石颗粒，逐步将肾盂内结石“蚕食”；③对于输尿管硬镜进入肾盂后，如果肾盂结石上半部分未能完全显露在碎石视野之内，碎石方法也是采用“蚕食”法碎石，但也要注意几点问题及其处理方法。上半部分结石显露困难如何处理，建议可由助手托举患侧肾脏或向碎石视野方向顶压肾脏，以充分将结石显露在碎石视野内［8］。对部分经碎石后仍相对偏大的残石为预防其落入成角肾盏内可使用输尿管钳将其钳夹放到输尿管上段或肾盂输尿管连接部进行碎石，以尽量减少术后结石残留。对于和碎石视野成角越来越明显的残留结石，我们在碎石过程中尤其要注意。碎石视野内残留下来的结石一定要有所保留，不能将碎石视野内钬激光光纤能够接触得到的结石全部击碎，要注意保留下一部分结石，这时可以利用输尿管钳钳夹住这个部分结石将其余未能显露在视野内的残余结石拖入碎石视野，反复利用这种结石保留拖曳的方法可将原本成角无法看见的结石完全击碎。同时设计好所残留下的这个一部分结石也有技术要求，首先将钬激光的碎石功力及频率相对调低，这样做就可以最大程度保证所预留的这一部分结石不会在碎石过程中崩裂，为接下来使用输尿管钳拖曳残余结石做好准备；④对于输尿管硬镜进入肾盂后，如果肾盂结石下半部分未能完全显露在碎石视野之内，碎石方法也是采用“蚕食”法碎石，关键是如何才能将肾盂内未显露在碎石视野内的结石拖入碎石视野中，成功的关键在于处理和利用好可以显露在碎石视野内的这部分肾盂结石。当肾盂内结石被碎击清除出一部分肾盂空间时，余下部分的肾盂结石就不宜继续碎石处理，这时可将钬激光的碎石功力及频率相对调低，在碎石视野内残存部分结石的中部打出一个可以容纳输尿管钳的小洞，将钬激光的碎石功力及频率相对调低的目的是为了保证接下来在残留结石上打洞的时候结石不会崩裂［9］。将输尿管钳闭合插入结石洞中固定好，利用输尿管硬镜向肾下盏相反方向的挑拔力将肾盂下半部分结石逐渐挑拔入碎石视野当中，继续采用“蚕食”法碎石，同法反复几次后可将原先未能显露在碎石视野内的下半部分结石完全挑拔出来进行碎石。以上所有碎石过程当中均应保持低肾盂内压，本质就是减低肾盂容积压力，在输尿管硬镜出水阀处接延长管一根，延长管另一头接10 ml注射器，当肾内容积增大时可关闭输尿硬管进水阀，使用注射器低压抽水，这样即可以更好地显露结石，保持碎石视野清楚，又可以预防因肾盂内压增高所导致的感染加重及出血。将结石细化呈小颗粒状（小于4 mm），术后根据KUB、泌尿系CT或超声复查情况，肾内较大残石或输尿管石街患者，进行ESWL或再次输尿管硬镜碎石治疗或取石治疗，给予抗生素、药物辅助排石，根据结石排出情况，“双J”管保留4～8周［6-7］。

2 结果

本组32例患者均可经尿道输尿管硬镜下找见肾盂结石并顺利进行碎石，平均手术时间为45 min（30～80 min），本组中有28例患者完整将整颗结石进行碎石，术后复查KUB及泌尿系CT扫描检查提示无结石残留。有3例患者因碎石过程中伴有肾盂黏膜出血，手术视野不清，加大冲水量后残留结石落入成角肾盏内无法找见致部分结石残留，放置双J管半个月后行ESWL治疗，其中1例行ESWL治疗1次后残留结石完全排出，其中2例术后半个月及术后1个月分别2次行ESWL治疗后残留结石仍未完全排出，患者要求保守观察；术后形成输尿管石街患者1例，术后1个月后复查KUB仍提示原石街无明显变化，予再次行经尿道输尿管硬镜碎石取石术及更换双J管，再次手术后1个月复查KUB提示无结石残留。术后首次治疗净石率87.5%（28/32），总体净石率93.7%（30/32）。本组患者无中转开放手术。4例患者术前结石合并感染，术后体温达38.5～39.5℃，经抗生素抗感染及对症治疗，1～3 d后患者体温恢复正常，3例患者术后有少量出血，未行特殊处理，8 h后尿色转清，住院费用同经尿道输尿管硬镜下输尿管结石钬激光碎石术（URSL）费用相当，术后住院4～6 d。

3 讨论

肾结石并发梗阻容易引起肾脏不可逆性损伤，肾结石当中又以肾盂内结石最易并发肾盂口梗阻，导致肾功能损害[10]。肾盂结石早期及时有效的治疗对于患肾功能的保护意义十分重大［11］。虽然随着经皮肾镜及逆行输尿管软镜技术的不断完善，肾盂结石的微创手术处理取得了较大发展与进步，但在处理无积水肾盂结石方面，经皮肾镜取石技术的难度及大出血风险极大，并且术后并发症发生率以及结石复发率均相对较高[12]。虽然逆行输尿管软镜技术在手术处理无积水肾盂结石当中是首选，但因逆行输尿管软镜技术对术者要求高，术中并发输尿管损伤、感染性休克的风险较大，且住院时间久、手术费用高［13］。在地市级以下医院难以完全普及开展。EAU2014年最新推荐经尿道输尿管硬镜手术是直径＜10 mm肾结石的二线治疗方法，但对无积水肾盂结石，可将结石大小选择在1.5～2.5 cm［14-16］。本组患者术后首次治疗净石率87.5%，总体净石率93.7%，未发生大出血及感染性休克病例，住院费用同URSL术费用相当，术后住院4～6 d。本研究结果表明利用经尿道输尿管硬镜下钬激光碎石术处理无积水肾盂结石是非常好的治疗方法，并能取得很好的效果，手术难度不高，未发生明显并发症，住院日短，费用减少。

综上所述，在对无积水肾盂结石患者治疗中，采用经尿道输尿管硬镜下的钬激光碎石术清石效果良好，适合作为无积水肾盂结石的优选治疗方案加以推广及应用。