开放性甲状腺切除术后出血的临床表现及处理措施

樊志勇，许泽峰

（江西省丰城市丰城矿务局总医院外一科，江西 丰城 331141）

甲状腺切除术是治疗甲状腺肿物较为常用的治疗方法之一，其手术安全性及有效性得到验证，但术后仍存在一定程度的并发症，术后出血严重者可危及患者生命安全。相关临床研究显示[1-2]，甲状腺切除术后出血的发生率高达14.2%，其多发生在术后6～8 h，若未能及时发现和处理，可导致患者死亡，同时颈深筋膜封闭间隙出血，出血量较小可引起气管受压，甚至出现呼吸道梗阻或死亡等[3]。本研究观察开放性甲状腺切除术后出血的临床表现、发生原因、处理方法及预防措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2005年1月至2018年3月本院收治的1 650例开放性甲状腺切除术患者的临床资料，其中32例出现术后出血，男性14例，女性18例；年龄18～73岁，平均年龄（46.8±5.2）岁；患者术后术均予残腔放置18号T形管并进行负压引流，根据引流情况在24～48 h拔除。入选标准：①患者均行甲状腺切除术；②无严重脏器功能障碍者；③无药物过敏者；④患者签署了手术同意书；⑤无精神异常者；⑥无凝血功能障碍者；⑦本研究经医院伦理委员会批准。排除标准：①严重脏器功能障碍者；②药物过敏者；③未签署手术同意书；④精神异常者；⑤凝血功能障碍者；⑥妊娠期及哺乳期妇女者。

1.2 方法 对于短时间引流液红色，黏稠，血氧下降，呼吸困难者，则应在全麻下进行气管插管，敞开切口，清除血肿，寻找出血点，进行针对性的止血、压迫、引流等治疗。对于慢性引流液增多、色偏暗、颈部膨隆、血氧基本正常者，可在局麻下敞开切口，清除积血，止血及缝合。对于颈部稍隆、皮肤瘀青、引流不畅、生命体征平稳，可给予患者挤压引流管，扩大引流孔，进行保守治疗。

1.3 观察项目 记录甲状腺切除术后出血患者临床症状、病因及处理方法。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件处理观察项数据。选择“±s”表示计量资料，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

32例开放性甲状腺切除术后出血患者，其中出血时间为18 min～15 h，平均出血时间（6.26±0.47）h；其中动脉出血5例，占15.6%，静脉出血7例，占21.9%，出血原因不明13例，占40.6%，断面出血7例，占21.9%；临床表现为口唇紫绀骤然出现2例，血氧饱和度下降5例，颈部肿胀、颜面部青紫15例,引流管色红，黏稠10例。其中1例患者紧急抢救不成功，11例敞开切口并二期手术，14例敞开切口并清创，6例观察、压迫止血。患者1例因抢救无效死亡，死亡率为3.1%，35例救治成功出院，抢救成功率96.9%，切口甲级愈合。

3 讨论

甲状腺切除术是临床上治疗甲状腺肿物较为有效的方法之一，随着筛查技术的进步，甲状腺肿物检出率的增高，该术式逐渐被应用于临床。由于甲状腺解剖结构的特殊性，甲状腺切除术后易出现术后出血，严重影响患者术后康复及生命安全。甲状腺切除术后出血多因甲状腺血供丰富，血管在甲状腺腺体内相互吻合[4]，构成广泛的血管网，术后易出现断面出血或血管出血等。加之颈前区空间较为狭小，50 ml的出血即可引起气管压迫，超过100 ml可压迫气管、窒息或死亡等。若切口较小、位置较低，游离皮瓣不充分，引起视野较小，易引起血管吻合不充分，或结扎先脱落等[5]。同时术前若准备不充分，甲状腺亢进或未应用碘剂等，可引起围手术期出血，合并凝血功能障碍者更易出血。

本研究观察开放性甲状腺切除术后出血临床分析。其结果显示：32例开放性甲状腺切除术后出血患者，出血时间为18 min～15 h，平均出血时间（6.26±0.47）h；其中动脉出血5例，占15.6%，静脉出血7例，占21.9%，出血原因不明13例，占40.6%，断面出血7例，占21.9%；临床表现为口唇紫绀骤然出现2例，血氧饱和度下降5例，颈部肿胀、颜面部青紫15例引流管色红，黏稠10例。其中1例患者紧急抢救不成功，11例敞开切口并二期手术，14例敞开切口并清创，6例观察、压迫止血。患者1例因抢救无效死亡，死亡率为3.1%，35例救治成功出院，抢救成功率96.9%，切口甲级愈合；因此，开放性甲状腺切除术中精细止血，术后严密观察、处理得当是抢救成功的关键。

临床上可通过以下方法对术后出血进行预防处理：①手术前积极处理可能引起术后出血的基础性疾病，如对甲状腺功能亢进者给予抗甲亢治疗，凝血功能障碍者给予纠正凝血功能，积极处理高血压、高血糖等基础性疾病[6]。常规应用碘剂准备，减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，降低术后出血风险。②手术医生不应过分追求美而选择过小手术切口或手术位置较低，特别是对于甲状腺上极位置较高者，不能因追求美观选择过低、过小手术切口。游离上极皮瓣时注意充分暴露上极血管，确保结扎甲状腺上极血管[7]。③不推荐主张对甲状腺断面活动性出血进行电凝止血，以便减少术后血痂脱落继而发生出血，应予结扎或缝扎。同时对肌层出血不宜忽视，可给予“8”字形缝扎。若创面渗血，可静脉注射止血，在创面喷洒纤维蛋白胶。

早期发现，及时正确处理可有效降低甲状腺术后出血所致的死亡。常规放置皮管，可及时判断有无活动性出血。一旦有活动性出血，果断拆除伤口缝线，敞开伤口，避免气管受压[8-9]。有气管受压，应气管切开，立即送手术室止血。

综上所述，开放性甲状腺切除术中精细止血，术后严密观察、处理得当是抢救成功的关键，值得临床应用和推广。