肱骨远端冠状面骨折的治疗进展

陈泳格，李爱国

1 概述

肱骨远端冠状面骨折是一种少见的肱骨远端部分关节内骨折，多累及肱骨小头和（或）滑车，约占肱骨远端骨折的6%和所有肘部骨折的1%[1-2]。在临床诊疗中易被漏诊或误诊为肱骨外髁骨折，实际上其常累及肱骨远端大部分关节并伴有肘部其他损伤[3]。

2 解剖学基础及损伤机制

肱骨小头为肱骨远端向前突起，呈半球形的光滑骨性结构，肘关节以此为轴的屈伸范围在0°～140°之间[4-5]，肱骨小头顶端关节凹形面在肘关节屈曲位时与肱骨小头前关节面性对应咬合，在肘关节伸直位时是与肱骨小头下关节面相对应咬合，形成肱桡关节。肱桡关节的完整性在肘关节屈伸稳定性起重大作用。由于肱骨小头及滑车与肱骨干的前倾角存在，通常认为当肘关节伸展跌倒时手掌撑产生的直接暴力通过桡骨头传导形成轴向加压剪切力作用于冠状面，造成肱骨小头骨折，可累及滑车；另外伴有韧带损伤的肱骨远端复杂骨折及脱位的自发复位所产生的作用力剪切冠状面也会导致此类骨折[6]。

3 分型

3.1 Br yan-Morr ey分型 Br yan-Morr ey分型为常用的经典分型，由Br yan和Morr ey[7]首先描述并经由Mc Kee[8]等补充，目前可分为4型。Ⅰ型骨折（Hahn-St eint hal骨折）指涉及肱骨小头骨折，伴或不伴少部分滑车外侧骨折；Ⅱ型骨折（Kocher-Lor enz骨折）为肱骨小头冠状面软骨骨折，带少量的软骨下骨；Ⅲ型为肱骨小头粉碎性或压缩性骨折。Ⅳ型骨折为肱骨小头及滑车外侧部分。

3.2 AO分型 肱骨远端冠状面骨折的AO分型为长管状骨13B3型骨折，B3.1型为单纯外髁骨折，B3.2型为单纯滑车骨折，B3.3型为外髁加滑车骨折。AO分型多用于大数据统计，在临床应用上对诊断治疗帮助较少。

3.3 Dubber l ey分型 Dubber l ey[9]等认为肱骨外髁的完整性和骨折累及滑车的范围对治疗及愈合有重要影响，提出了Dubberl ey分型，Ⅰ型是肱骨小头骨折，可能伴有小部分滑车骨折；Ⅱ型是肱骨小头和滑车的简单骨折；Ⅲ型是肱骨小头和滑车粉碎性骨折，再根据肱骨外髁完整性分为A型和B型亚型，这种分型考虑肱骨外髁的完整性，能更好指导手术治疗及预测手术疗效。

3.4 Ring分型 根据X线片及术中发现，Ring[10]等归纳出肱骨远端冠状面骨折的另一种分型，基于骨折累及肱骨远端关节面的分布分为5型。1型骨折主要累及肱骨小头和外侧部分滑车；2型骨折指累及肱骨外上髁；3型骨折是指累及外侧柱干骺部肱骨小头后侧的粉碎性骨折；4型骨折指累及滑车后部；5型骨折指累及肱骨内上髁，此类分型将影像学及术中所见相结合，对术后疗效有指导意义。

4 影像学

标准X线对在肱骨远端冠状面骨折的诊断是必不可少的，主要的影像学特征是：①在肘关节侧位片上单纯肱骨小头骨折出现半月形骨折块影；②在骨折累及滑车时出现的典型“双弧征”[8]。但由于标准X线对骨折块大小，损伤的实际情况诊断有所不足，在诊断肱骨小头-滑车骨折的敏感度只有66%[11]，并且若是伤后骨折块发生内旋转，上述X线典型特征“双弧征”显示不清，说明X线诊断并不可靠[12-13]。因此采用CT或者MRI明确诊断尤为重要，以进一步明确骨折块的形态和骨折的粉碎程度和伴随损伤，对术前评估、制订手术方案和判断预后作用突出[14-16]。

5 治疗

5.1 非手术治疗 只有在患者不能耐受手术治疗或无条件手术的情况下才采取非手术治疗。如闭合复位，简单骨折可取得不错疗效[17-18]，但对于大多数骨折非手术治疗往往效果不佳，常遗留有肘关节不稳或僵硬，慢性疼痛等并发症。故肱骨远端冠状面骨折一般都会选择手术治疗[5,7-9,19-21]。

5.2 手术治疗 关于手术治疗，其应遵循的治疗原则为解剖复位，坚强内固定以及早期关节功能锻炼。目前提倡的手术治疗方法是切开复位内固定术（ORIF），归根结底是ORIF能够在术中直视下为患者骨折部位提供内固定稳定的解剖复位以便行早期关节功能锻炼，尽量减少并发症的发生，如：关节炎、疼痛、僵硬和不稳定。

5.2.1 手术入路 肱骨远端冠状面骨折手术入路有很多，具体应用哪种手术入路应取决骨折的类型及术者的习惯。肘关节可扩展的外侧入路在目前足以应对大部分肱骨远端冠状面骨折进行暴露、复位及固定骨折端。切口以外上髁为中心，远端以桡骨头平面为标准，近端根据骨折显露及复位需要切开，经由不同的间隙可将外侧入路分为Kapl an入路及Kchoer入路，分别为在肱骨远端前外侧显露经指总伸肌和桡侧腕长伸肌之间的Kapl an间隙进入和尺侧腕曲肌和肘肌之间的Kchoer间隙进入。为了充分显露关节面，需要以全层皮瓣模式将伸肌从骨面剥离，连同肘前关节囊一起，同时肘关节旋前位已达到保护骨间后神经[22]，使其远离手术切口，可明显暴露干骺端、肱骨小头、滑车等骨折区域。术中应尽量保护外侧尺副韧带，如有需要，可将其从外上髁剥离，注意术后重建[23]。当合并肱骨外侧髁后方骨质粉碎时，可将肱骨远端和尺骨近端肱三头肌外侧缘掀开，充分暴露肱骨远端前方及后方的关节面。外侧入路创伤小，但切口和骨折均位于额状面，当骨折累及滑车内侧缘或伴有内侧副韧带损伤时，难以显露内侧缘，此时可联合肘关节内侧入路，复位和固定内侧的骨折块，修复损伤的韧带[24]。如伴有内髁骨折，可加行内侧入路[25]。

经由肘关节前外侧入路治疗可在不损伤外侧尺副韧带的情况下达到直视肱骨小头和外侧部分肱骨滑车的骨折情况。其从肱二头肌、肱桡肌间隙入路，小心钝性分离肱肌并切开关节囊，以便充分显露骨折部位。此入路因对肌肉组织的损伤小，对周围组织血供影响小，同时显露充分，操作空间较外侧入路大，有助于骨折复位操作、由前往后打入螺钉取得牢靠的内固定[26]。其缺点为操作难度较高，容易损伤桡神经及其深支[27]。

尺骨鹰嘴截骨入路为常用的肘关节后侧入路，多应用于内上髁骨折和后方粉碎性骨折的情况。此入路创伤较大，可发生相关的并发症有骨不连、骨延迟愈合、畸形愈合以及机械刺激等。对于损伤较重的肱骨远端骨折仍是经典的入路[10-11]。

关节镜技术治疗肱骨远端冠状面骨折已有四例报道：三个Dubberl y 1A型骨折和一个3A型骨折[28-30]。关节镜技术理论上与ORIF相比优点为软组织损伤较少，并能减少感染和肘关节活动障碍的风险。然而，Kur iyama[29]等报道的经关节镜技术治疗的Dubber l y 3A型骨折在一年的随访中出现了缺血性坏死的迹象。Hol t[31]等研究认为伴有肱骨小头后方粉碎骨折的B型不是关节镜治疗的适应证，因其难以获得足够的稳定。由于关节镜手术治疗病例报道例数较少，目前治疗效果无法与ORIF作比较[32]。

5.2.2 内固定方式 肱骨小头及滑车均为半球形关节面，骨折块表面有关节软骨覆盖，且骨折块较小，一般内固定材料不适于固定。对于此类骨折，理想的内固定方式应是：①能够达到骨折块复位；②内固定稳定性以便早期功能锻炼；③减少关节软骨破坏。目前可采用内固定材料有克氏针、可吸收螺钉，AO螺纹空心拉力钉，无头锥形的Acutr ak螺钉和无头的Her ber t螺钉，另外还有抗滑钢板、外固定支架等。选择何种内固定方式应根据骨折类型、伴随损伤、骨折复位后稳定性、术者经验及患者经济条件来综合考虑。

传统的克氏针经济实惠，操作简单，能固定粉碎的骨折块，但不能在骨折块间进行加压，骨折块固定效果不确定，但对于粉碎性严重及不能使用其他内固定材料进行固定的骨折可能有不错的疗效[33]。可吸收螺钉治疗肱骨远端冠状面骨折能够提供相对的稳定性，可经关节软骨拧入钉尾埋入关节软骨内。对关节软骨的破坏小，具有良好的生物相容性，避免二次手术的取出[34]，但在骨折块间加压强度不足，固定强度较金属材料稍差。

采用螺钉固定时，螺钉的植入方向尚存在争议。El kowitz和Reichel[35-36]等经生物力学证实，4 mm的AO螺纹空心拉力螺钉从后往前打入比从前往后打入拥有更好的稳定性，且能减少对关节软骨面的破坏，其原因可能是从前往后打入时，在埋头过程中从前往后打入螺钉增加骨折块翻转的风险，破坏了强度较高的软骨下骨对螺钉的把持作用；再将其与Acut r ak螺钉及Herber t螺钉相比，证实了Acut r ak螺钉作为内植物固定强度最大，其次为Her ber t螺钉。Acut r ak螺钉作为全螺纹螺钉，其与骨折块接触面积大，把持力好，但因其特性可能在拧入过程中会对骨折块产生持续加压，强度较难控制，可能会影响肱骨远端关节面复位后的曲率，极大可能出现骨折块的碎裂，故虽其稳定强度优于Her ber t螺钉，但临床应用报道较少。El gazzar[37]等利用Her bert螺钉治疗10例肱骨远端冠状面骨折（按Bryan-Morr ey分型：6例Ⅰ型，2例Ⅱ型和3例Ⅳ型）术后随访14个月，骨折愈合，无术中或术后并发症。肘关节的平均延伸为7.5°（范围0°～20°），平均屈曲为132°（范围128°～135°）。所有患者肘关节均可行完整的内旋和外旋，稳定性好。根据Mayo肘关节功能评分，其中优秀6例，良4例。应用Herber t螺钉对关节软骨的损伤较小，术后报道未出现疼痛和关节退变等并发症，同时无需二次手术取出，越来越多学者推崇使用Her ber t螺钉治疗肱骨远端冠状面骨折[38-40]。李晨[41]等报道使用Her bert螺钉内固定治疗肱骨远端冠状面骨折获得了良好的肘关节功能。

单纯螺钉内固定不足以为骨折提供足够的稳定时，通常需要限制患者肘关节活动来预防骨折移位及骨不连，减少了早期功能锻炼从而可能导致肘关节僵硬，不利于术后功能恢复。此时应采用切开复位内固定结合外固定支架，以中和肘关节活动所受到的应力，从而利于早期功能锻炼、骨折愈合及韧带修复[30]。Giannicol a[42]等对15例复杂肱骨远端冠状面骨折患者采用空心螺钉内固定结合外固定支架进行治疗，均取得较好的临床效果。

使用塑形接骨板贴附于已复位且由螺钉固定的肱骨小头的近端，采用支撑钢板技术使其压住肱骨小头外上缘，防止其上移，从而达到增加内固定的稳定性，多在后外侧柱粉碎性骨折采用。唐浩琛[43]等报道采用空心螺钉结合支撑钢板治疗17例肱骨远端冠状面骨折患者（Dubber l ey分型：1A型5例，1B型2例，2A型2例，2B型2例，3A型4例，3B型例）。术后平均随访时间21.3个月。所有骨折获得骨性愈合，无骨折畸形或延迟愈合。Broberg－Mor r ey评分（92.44±4.64），结果：优7例，良8例，一般2例。多数学者报道采用螺钉结合微型钢板都能取得不错疗效，获得良好的肘关节功能[43-45]。

6 结语

肱骨远端冠状面骨折作为少见的部分关节内损伤，术前应常规行CT检查明确骨折类型及损伤情况，根据不同的骨折类型选择合适的手术入路和固定方式，目前较为认可的治疗方案是切开复位内固定术，根据术中需要可结合克氏针、外固定支架及支撑钢板加以辅助，以求获得最佳预后。

参考文献

[1] Lee JJ, Lawton JN. Coronal shear fractures of the distal Humerus[J]. J Hand Surg Am, 2012,37(11):2412-2417.

[2] 赵思淳,徐龙,易敏,等.肱骨远端冠状面剪切骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2015,12(4):347-350.

[3]John J Lee, Jeffrey N Lawton. Coronal Shear Fractures of the Distal Humerus[J]. J Hand Surg, 2012,37A(11):2412-2417.

[4] Cheung EV. Fractures of the capitellum[J]. Hand Clin, 2007,23:481-486.

[5] Ashwood N, Verma M, Hamlet M, et al. Transarticular shear fractures of the distal humerus[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010,19(1):46-52.

[6] Guitton TG, Doornberg JN, Raaymakers EL, et al.Fractures of the capitellum and trochlea[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009,91(2):390-397.

[7] Bryan RS, Morrey BF. The Elbow and its Disorders[M].1ST Ed Philadelphia: WBSaunders, 1985:302-339.

[8] McKee MD, Jupiter JB, Bamberger HB. Coronal shear fractures of the distal end of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Am, 1996,78(1):49-54.

[9] Dubberley JH, Faber KJ, Macdermid JC, et al. Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar andtrochlear fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006,88(1):46-54.

[10]Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Articular fractures of the distal part of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003,85-A(2):232-238.

[11]Watts AC, Morris A, Robinson CM. Fractures of the distal humeralarticular surface[J]. J Bone Joint Surg Br, 2007,89(4):510-515.

[12]Singh AP, Dhammi IK, Jain AK, et al. Neglected isolated fractureof the trochlea humeri[J]. Chin J Traumatol, 2010,13(4):247-249.

[13]Bilsel K, Atalar AC, Erdil M, et al. Coronal plane fractures of the distal humerus involving the capitellum and trochlea treated with open reduction internal fixation[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013,133(6):797-804.

[14]Yanling Hu, Haiyan Li, Guangxi Qiao, et al. Computer-assisted virtual surgical procedure for acetabular fractures based on real CT data[J]. Injury,2011,42(10):1121-1124.

[15]Ashwood N, Verma M, Hamlet M, et al. Transarticular shear fractures of the distal humerus[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010,19(1):46-52.

[16]Sitton SE, Yari SS, Reichel LM. Actual management of elbow fracture dislocations[J]. Minerva Ortop Traumatol, 2013,64(4):411-424.

[17]Cutbush K, Andrews S, Siddiqui N, et al. Capitellar Fractures is open reduction and internal fixation necessary?[J]. JOrthopTrauma, 2015,29(1):50-53.

[18]Puloski S, Kemp K, Sheps D, et al. Closed reduction and Early mobilization in fractures of the humeral capitellum[J]. J OrthopTrauma, 2012,26(1):62-65.

[19]Carroll MJ, Athwal GS, King GJ, et al. Capitellar and Trochlear fractures[J]. HandClin, 2015,31(4):615-630.

[20]Durakbasa MO, Gumussuyu G, Gungor M, et al. Distal Humeral coronal plane fractures: management, compli-cations And outcome[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013, 22(4):560-566.

[21]Singh AP, Singh AP. Coronal shear fractures of distal humerus: Diagnostic and treatment protocols[J].World J Orthop, 2015,6(11):867-876.

[22]王磊,陈云丰,安智全,等.外侧Kapl an入路治疗成人肱骨远端冠状面骨折[J].中华骨科杂志,2011,31(5):491-496.

[23]Ashwood N, Verma M, Hamlet M, et al. Transarticular shear fractures of the distal humerus[J]. J Shoulde Elbow Surg, 2010,19(1):46-52.

[24]Sen MK, Sama N, Helfet DL. Open reduction and internal fixation of coronal fractures of the capitellum[J]. J Hand Surg Am, 2007,32(9):1462-1465.

[25]Rapariz JL, MartinS, Far-Riera A, et al. Distal humerus Shear fractures: "Built- on" surgical technique[ J]. Int J Shoulder Surg, 2014,8(1):34-37.

[26]Yar i SS,Bower s NL,Cr aig MA,et al.Management of distal humer al cor onal shear f ractur es[J].Worl d J Cl in Cases,2015,3(5):405-417.

[27]Mighell M, Virani NA, Shannon R, et al. Large coronal shear fractures of the capitellum and trochlea treated with headless compression screws[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010,19(1):38-45.

[28]Hardy P, Menguy F, Guillot S. Arthroscopic treatment of capitellum fracture of the humerus[J]. Arthroscopy, 2002,18(4):422-426.

[29]Kuriyama K, Kawanishi Y, Yamamoto. Arthroscopic- assistedreduction and percutaneous fixation for coronal shear fractures of the distal humerus: report of two cases[J]. J Hand Surg Am, 2010,35(9):1506-1509.

[30]Mitani M, Nabeshima Y, Ozaki A, et al. Arthroscopic reduction and percutaneous cannulated screw fixation of a capitellar fracture of the humerus: a case report[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2009,18(2):6-9.

[31]Holt MS, Savoie FH 3rd, Field LD, et al. Arthroscopic managemengt of elbow trauma[J]. HandClin, 2004,20(4):485-495.

[32]Find Barnes LA, Parsons BO, Hausman M. Arthroscopic Management of elbow fractures[J]. Hand Clin, 2015,31(4):651-661.

[33]KamraniRS, MehrpourSR, Aghamirsalim MR, et al. Pin And plate fixation in front distal humerus fractures:Surgical technique and results[J]. Int Orthop,2012,36(4):839-844.

[34]Kraan GA, Krijnen MR, Eerenberg JP. Internal fixation for coronal shear fracture of the capitellum with polylactide resorbable fixation[J]. BMJ Case Reports, 2013:1-3.

[35]Elkowitz SJ, Polatsch DB, Egol KA, et al. Capitellum fractures: a biomechanical evaluation of three fixation methods[J]. J Orthop Trauma, 2002,16(7):503-506.

[36]Reichel LM, Hillin CD, Reitman CA. Immediate Total Elbow Arthroplasty Following Olecranon Osteotomy: A Case Report[J]. Open J Orthop, 2013,3:213-216.

[37]Amr S, Elgazzar. Herbert screw fixation of capitellar fractures[J]. The Egyptian Orthopaedic Journal,2013,48(4):335-338.

[38]Yatinder Kharbanda, Mrinal Sharma, Anand Vadhera,et al. Internal fixation of fractures of the capitellum and trochlea e Retrospective analysis of 26 cases[J]. Apollo Medicine, 2013,10(4):276-279.

[39]Tarallo L, Mugnai R, Adani R, et al. Shear fractures of the distal humerus: Is the use of intra-articular screws a safe treatment?[J]. Musculoskelet Surg, 2015,99(3):217-223.

[40]Kharbanda Y, Sharma M, Vadhera A, et al. Internal Fixation of fractures of the capitellum and trochlea: retrospective analysis of 26 cases[J]. JInorg- Biochem, 2013,10(4):276-279.

[41]李晨.Her ber t螺钉治疗肱骨小头骨折[J].临床骨科杂志,2013,16(2):206.

[42]Giannicola G, Sacchetti FM, Greco A, et al. Open reduction and internal fixation combined with hinged elbow fixator in capitellum and trochlea fractures[J]. Acta Orthop, 2010,81(2):228-233.

[43]唐浩琛,向明,陈杭,等.空心螺钉结合支撑钢板治疗肱骨远端冠状面骨折[J].中国骨伤,2014,27(2):161-164.

[44]宋哲,薛汉中,李忠,等.微型钢板治疗肱骨远端冠状面骨折[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(1):38-42.

[45]宋文奇,张弛,王挺,等.支撑钢板治疗肱骨远端冠状面骨折[J].实用手外科杂志,2013,27(2):1671-272.