亚麻醉剂量氯胺酮-芬太尼辅助小儿区域麻醉的临床效果

邵建涛

基础麻醉在小儿局部阻滞的情况下使用，能够使得全身麻醉的概率降低，这样对提高小儿手术安全性更好，小儿手术后的精神创伤也得到减少，所以基础麻醉在小儿区域麻醉中非常常见[1]。基础麻醉是以静脉注射或肌肉注射镇痛药，一般会以氯胺酮来麻醉，这种药物作为深度镇痛药，安全性能非常高，相比于其他药物对患儿的机体伤害更小，小儿麻醉中多以静脉注射氯胺酮[2]。但如果手术时间过长，术中需要反复多次注射，手术的安全性因此降低。芬太尼是一种阿片类受体激动剂，使用中见效快、作用时间短[3]，将这类药物用于小儿手术麻醉相对安全性能高，患儿苏醒的时间更快。对此本院展开麻醉效果的探讨，资料如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月～2017年5月，选择60例本院儿科科室需要行手术治疗的患儿为研究对象，分为对照组和观察组，每组30例。对照组以氯胺酮进行麻醉，观察组则以亚麻醉剂量氯胺酮-芬太尼进行区域麻醉。观察组男14例，女16例，年龄2～12岁，中值为（6.33±1.67）岁，手术时间30～50 min，平均（41.09±4.23）min，行腹部手术有16例，下肢骨折行手术有14例。对照组男15例，女15例，年龄2～11岁，平均（6.37±1.73）岁，手术时间31～48 min之间，平均（41.22±3.99）min，行腹部手术有17例，下肢骨折行手术有13例。以上患儿家属均签署知情同意书并接受区域麻醉，患儿中手术分级为1级或2级。两组临床资料对比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 术前，所有患儿提前6 h禁水禁食，术前半个小时行肌肉注射阿托品[世贸天阶制药（原厂家江苏方强制药厂有限责任公司），国药准字H32020236]和鲁米那（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381），阿托品0.02 mg/kg，鲁米那2 mg。

对照组行单一氯胺酮进行麻醉，进入手术室躺下后，以5 mg/kg标准氯胺酮（江苏恒瑞股份有限公司，国药准字：H33022824）行基础麻醉，起效后建立静脉通路，根据患儿术中的生命体征变化情况进行氯胺酮的注射，进而维持麻醉状态，加注的剂量约为第1次剂量的0.3～0.5。观察组以亚麻醉剂量氯胺酮-芬太尼展开区域麻醉，以标准氯胺酮与的芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）联合进行麻醉，前者剂量为0.25 mg/kg，后者则是1μg/kg，术中选择0.1%氯胺酮进行微量泵输注[4]，剂量5 mg/h左右即可，根据生命体征进行泵速调节，手术结束前10 min停止给药。

1.3 观察指标 对患儿生命体征[5]、麻醉效果[6]以及不良反应发生情况进行统计并展开分析。

1.4 统计学方法 医学统计软件SPSS21.0对数据进行分析，计量资料用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿在生命体征上和心率对比 观察组手术前（89.32±12.10）次/min，手术结束时（74.33±9.30）次/min；对照组手术前（90.02±11.70）次/min，手术结束时（97.25±14.44）次/min。呼吸频率：观察组手术前（23.13±3.45）次/min，手术结束时（17.98±2.76）次/min；对照组手术前（23.01±3.56）次/min，手术结束时（26.87±3.52）次/min。血氧饱和度：观察组手术前（94.23±7.56）%，手术结束时（99.67±6.38）%；对照组手术前（94.53±7.45）%，手术结束时（95.85±6.78）%。手术前数据各自对比差异无统计学意义，手术结束时患儿在心率、呼吸频率以及血氧饱和度上观察组均优于对照组，差异有统计学意义（t=8.648，t=14.618，t=9.247，P＜0.05）。

2.2 两组患儿在麻醉效果上对比 氯胺酮用量：观察组（65.89±8.50）μg；对照组（155.45±23.65）μg。完全清醒时 间 ：观 察 组（10.56± 2.34）min；对 照 组（48.57±9.66）min。睁眼时间：观察组（6.89±1.34）min；对照组（13.09±3.59）min。在氯胺酮用量、完全清醒时间以及睁眼时间上三者上，观察组的用量/时间比对照组更少/短，差异有统计学意义（t=8.647，t=12.241，t=13.644，P＜0.05）。

2.3 不良反应发生情况对比 躁动：观察组有1例，对照组有3例；呼吸困难：观察组有0例，对照组有2例；恶心呕吐：观察组有0例，对照组有3例。并发症发生率：观察组占比3.33%（1/30），对照组占比26.67%（8/30），观察组低于对照组，差异有统计学意义（χ2=21.362，P＜0.05）。

3 讨论

氯胺酮作为一种分离性麻醉剂全麻的药物，在给药方式上有多种形式，肌内注射和静脉注射是非常常见的两种，其主要是能实现见效快的特点，小儿手术的麻醉大多以这类方式进行。其药理作用如下：氯胺酮本身是高度亲脂性溶剂，以1～2 mg/kg行注射后，立即进入机体中枢神经，在30 s内麻醉者的意识消失，半衰期为10～15 min。机体在注射后，眼球震颤，眼角膜对光的反射灵活，强刺激会使得肌张力增强，丘脑边缘活动有所增加。此外这类药物还有镇痛作用，但作为现代人熟知的K粉主要成分，氯胺酮本身可使得交感活动增强，机体内茶酚胺、血压、血管阻力、肺动脉压以及心率、肺血管阻力均有明显增强，心脏脉搏输出量以及冠状动脉血流量均有不同程度上增加，心肌耗氧量也有增大。机体的内分泌和代谢能够因此处于亢进状态。这类药物在药代动力学上主要通过肝脏生物转化为去甲氯胺酮（有镇痛作用，效力约占氯胺酮的30%），再转化为无活性化合物，最后有5%以原形从尿液排出[7-9]。

小儿手术选择氯胺酮，能够起到镇静、镇痛的效果，也存在一定的记忆遗忘作用，加上剂量选择合适，对患儿术后恢复不会起到消极影响。但相对于对呼吸影响不大，对血压和心率的影响相对较大，术后患儿苏醒相对缓慢，且易存在躁动、恶心呕吐以及呼吸困难的不良情况，在术后恢复上存在一定的阻碍。氯胺酮在体内相对积累量较大，在手术时间的延长的同时，使用氯胺酮的剂量也随之增加，患儿术后的苏醒时间相对更长，少部分患儿还会因为药物的反复使用出现耐药性。对此，小儿区域麻醉中选择氯胺酮进行麻醉，需要进一步的深入研究，确保药物更加安全有效[10]。

对此，专家学者指出选择亚麻醉剂量氯胺酮-芬太尼进行麻醉能够取得相对较为理想的效果。芬太尼作为阿片类镇痛药，在临床上主要针对各种疼痛、外科术后镇痛、妇科术后镇痛或术中镇痛，与麻醉药联合使用主要以麻醉辅助剂的药物角色，对需要进行大面积换药或小手术镇痛上能够起到很好的作用。这类药物在药理学上分析，作为阿片受体激动剂，是强效麻醉性镇痛药中的一种，药理作用类似于吗啡。从动物实验得出数据，镇痛效力强于吗啡，约80倍，且镇痛作用相对产生更快，静脉注射50 s可起效，4 min左右药效达到峰值，但持续时间较短，约30 min[11-13]。行肌内注射起效时间延长，维持时间也延长，相对吗啡药物，芬太尼的呼吸抑制作用更小，不良反应更少。对芬太尼的分子结构进行分析后，其内部含有酯键，能够对血液或组织中非特异性酯酶进行代谢反应，对肝脏和肾脏的依赖程度很小，所以安全性能高。其发挥镇痛效果时间快，消除也快，所以不会出现药物蓄积现象，在手术上安全性能较高，是理想麻醉镇痛药物。在研究中发现可能会出现轻微呕吐等不良反应，但对心肌收缩没有影响，手术能够顺利进行[14-15]。

本次将亚麻醉剂量氯胺酮和芬太尼行符合麻醉，麻醉效果和镇痛效果都得到增强，二者显示出协同作用，相对单独使用氯胺酮，药剂也更少，临床安全性更高。根据本次结果得知，行复合麻醉的患儿在生命体征上，术前数据对比差异均无统计学意义，但手术结束时患儿在心率、呼吸频率以及血氧饱和度上复合麻醉的患儿组比单一使用氯胺酮进行麻醉的患儿组效果更好，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。复合麻醉的患儿组在氯胺酮用量、完全清醒时间以及睁眼时间上三者上，比单一使用氯胺酮进行麻醉的患儿组所用剂量更少，所用时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。本次药物主要是不良反应表现在恶心呕吐、躁动、呼吸困难，复合麻醉的患儿有1例出现躁动，单一氯胺酮进行麻醉的患儿有3例呕吐恶心、3例躁动以及2例呼吸困难，复合麻醉比单一麻醉临床不良反应发生概率更小，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对小儿区域麻醉行亚麻醉剂量氯胺酮联合芬太尼辅助麻醉，临床效果显著，患儿苏醒时间快、不良反应发生率小、安全性高，值得推广。

参考文献

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