毁坏性断掌的再植与功能重建

张海欧，赵维彦，朱春雷，赵世伟

（北华大学附属医院，吉林 吉林 132011）

手掌是手的重要组成部分，近端至腕关节，远端达指蹼，是前臂与手指之间的桥接部分，对维持手部的正常功能具有至关重要的作用。现代医学技术条件下，断指再造和断肢再造已较为成熟[1-3]，但手掌部由于组织成分复杂，血管及神经丰富，断掌再植的难度较大，尤其是毁坏性断掌，因其组织缺损严重、损伤范围较大，程度较彻底，且手掌部毁坏形态不一，对临床断掌的再植带来了极大的困难，近年来的研究表明断掌再植的要求高、成功率低[4-5]，

本研究利用前臂的逆行筋膜瓣反转后覆盖手背部的皮肤缺损，同时将离断肢体的静脉远端与筋膜瓣蒂中的静脉吻合，建立静脉回流，从而最大限度保证再植肢体的存活，为临床断掌再植提供一个新的手术方式，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年6月～2017年4月，本院共接诊毁坏性断掌患者15例，其中男12例，女3例，年龄28～56岁，平均36岁，15例均为严重压砸伤造成的完全性断掌，伤后缺血时间为2～22小时，按照损毁部位，掌根部2例，掌中部4例，掌指部6例，混合性3例。

1.2 断掌再植术

1.2.1 清创 清创要彻底，用生理盐水或双氧水冲洗伤口，洗去表面污染的血迹及杂质，肉眼下切除坏死组织，而后在手术显微镜下逐点逐层进行清创，剪除受损严重的手背静脉及指总动脉，切除挫伤严重的神经段，修整骨折断端，同时尽量保留正常组织和皮肤，保护好血管神经肌腱，以利于伤口的愈合和功能的重建，给予双氧水和生理盐水交替反复冲洗，预防感染。

1.2.2 骨骼的处理 根据断掌分型及断肢残存组织，进行整体布局，实现离断手指的再分配。①腕掌关节部毁坏，伴整个腕骨损坏，手掌中部及5指完好，按照正常的手指关系，将拇指及第1掌骨再植于桡骨的桡侧，中指和食指再植于桡骨尺侧，环小指再植于尺侧残端，本组2例；②掌中部离断伴拇指毁坏，将断掌再植，后期取第二足趾再造拇指，本组4例；③掌指部离断伴拇指毁坏：将示指移位再植于第一掌骨残端，示指残端皮肤修整形成较宽虎口，中指和环小指再植于近端掌骨的残端，本组共6例；④混合型断掌，按照彻底清创、尽量保留完整组织的原则进行断掌再植，指体尽量以拇指和中食指的修复为重点，恢复虎口，以实现对指及夹捏功能，本组3例。恢复手掌骨关节的结构完整性，根据损伤情况，肢体缩短的程度以动脉可以直接吻合为主，用微型钢板或克氏针交叉固定掌骨骨折，用单克氏针固定腕掌关节及掌指关节，操作要简单、牢固，同时，一期修复韧带和关节囊，缝合残留的手内在肌及腱性组织以稳定骨折断端。

1.2.3 肌腱的修复 由于手掌部肌腱较多，须认真核对修复每一条肌腱，对于手掌部严重压砸损伤者，可仅修复指深屈肌腱和伸肌腱，以保证手指的屈伸，根据损伤情况作相应的缩短缝合，调整至适当张力，肌腱缺损时可利用残余其他肌腱转位缝合或移植肌腱修复，尤其要尽量修复拇长屈肌腱及指深屈肌腱。

1.2.4 血液循环的重建 首先要吻合主要动脉和掌深、浅弓与远端的指总动脉保证血供，主要静脉的吻合包括头静脉、掌背尺侧贵要静脉及两者位于掌骨头间的粗大属支，如静脉长度不够可切取局部或前臂小静脉作移植。因掌骨缩短，大多数指总动脉及尺桡动脉能直接缝合，当掌中部离断，掌浅弓伴指总动脉断裂时，修复较困难，可移植一小段Y形小静脉，桥接掌浅弓一端和两根指总动脉。掌指部离断的血液循环重建与断指再造基本一样。掌根部离断时，掌深弓、掌浅弓均遭到破坏，此时要重点考虑主要动脉的修复，以保证拇指的血液供应。此外，手背静脉损伤严重者可利用前臂逆行筋膜瓣重建静脉回流。

1.2.5 神经的修复 损伤的神经原则上均应一期修复，争取恢复最佳的感觉和运动功能。掌根部离断时，若为神经干离断采用束膜缝合法，神经分支处离断时分离神经束，分别与远端的神经束支做束膜缝合法，神经分支处上以离断时,宜采用外膜缝合法。掌中部神经分支较多，且多为感觉神经，此区神经修复至关重要，因此，在修复指掌侧总神经的同时,应重点修复示指桡侧和小指尺掌侧固有神经，采用外膜缝合法。掌指部的神经修复同断指再植极为相似。

1.2.6 利用前臂逆行性筋膜瓣覆盖手背部缺损皮肤及重建静脉回流。毁坏性断掌常面临背部皮肤缺损及静脉回流问题。利用前臂逆行性筋膜瓣翻转覆盖手背部缺损皮肤，并修复手背部的静脉回流。以背侧腕关节网为旋转点，前臂背侧“S”型的切口，切开皮肤，向两侧分离皮下组织，切开皮肤直达深筋膜，从两侧深筋膜下掀起筋膜瓣，180度翻转至手背部皮肤缺损，浅筋膜蒂中静脉与再植肢体的的背侧静脉相吻合重建静脉回流。筋膜瓣表面覆盖VSD待再植手血运稳定后，二期植皮覆盖。

2 结果

本组15例中，再植后成活11例，坏死4例，成活率达73.33%，其中3例术后出现部分手背部皮肤坏死，清创换药后取断层皮片植皮覆盖创面，预后良好，2例伴血管神经外漏者一期皮瓣覆盖创面，皮瓣全部成活。11例患者术后随访6～10个月，再植手掌外观满意，感觉及运动功能恢复良好，根据提出的断肢再植评定标准[6-8]：优7例，良3例，可1例。11例患者完全能够生活自理，且多数已回到工作岗位。

3 讨论

彻底清创是保证术后肢体存活的关键因素：毁坏性断掌组织损伤严重，彻底清创是术后肢体存活的关键因素，临床上首先肉眼清创，剪去明显坏死组织，然后在显微镜下逐点逐层进行清创，剪除受损的动静脉及神经段，同时，又要尽量的保留有生机可回植的组织，以保证手掌部外观的完整性。本组1例失败的患者再植肢体存活1周后发生坏死，主要原因就是残存坏死组织使再植血管形成血栓，所以，术前清创一定要彻底。毁坏性断掌的总体布局是影响术后手部功能的重要因素：毁坏性断掌没有固定的手术模式，而是要根据损毁程度和范围，精心设计、合理搭配，尽可能的恢复手的对指及捏夹功能，因此，手术应满足以下几点要求：①再植或移位再植拇指，重建一个较宽阔的虎口。手部最基本的拿捏及对指功能，必须有拇指的参与，因此，保证拇指的完整性是非常必要的，若断掌合并拇指的离断，在患者条件允许的情况下均应予以拇指再植，多指离断再植拇指的原则是将无法原位再植的废弃肢体进行移位，如拇、示指同时离断，应将示指移位再植拇指，若拇、示、中指离断，多采用示指拇化的方法重建拇指，虽然日常生活中示指与拇指的对捏较中指更为常用，但为了重建一个较宽阔的虎口及手部外观的合理性，多采用示指拇化，有研究表明为保证手部基本功能，虎口的角度不应小于30°[9-10]，若5指同时离断，应合理分配，首先保证拇指和中、示指的再植，将次要手指的离断移位于主要手指的位置再植，小指直径与拇指相差较大，一般不用于拇指的移位再植[11-13]。②再植1个或多个能与拇指对指的手指。对于仅两个离断手指的再植，应分别将2个手指植于桡侧与尺侧，并使之处于对立位，以保证手部的对指功能。若仅剩1指可再植，可取第二足趾二期移位重建拇指，残存的1指移位于尺侧位，以形成对指。③尽量保留有生机的正常组织，尽可能恢复手掌部外形的完整性。在彻底清创的前提下，尽量保留可再植组织，按照正常手掌部形态，合理设计各再植离断组织的位置，在保证手部功能的情况下，尽可能的恢复好的外形。利用前臂筋膜瓣修复手背部皮肤缺损及再造静脉回流，桡、尺动脉在前臂可形成丰富的皮支，各皮支在皮下吻合成网，因此，此处的筋膜瓣有丰富的血液供应，切取后不易发生缺血坏死，且该处组织较疏松，切取制作方便省时[14-15]，是修复创面较好的选择，利用前臂筋膜瓣逆行翻转覆盖手背部缺损的皮肤，同时应用浅筋膜蒂中的血管与离断肢体的远端静脉吻合，重建静脉回流。此过程中有以下几点需要注意：①切取的深度到深筋膜层，且包含深筋膜组织；②筋膜蒂长度与宽度比不超过2：1；③筋膜瓣从蒂部扭转或翻折时摆放要顺，避免扭转折叠，以防止对蒂部血管造成挤压，影响血供；④一期吻合筋膜蒂中静脉与离断肢体背侧的静脉，待再植肢体存活后，二期植皮；⑤术后1周内可能会由于疼痛反射性的引起血管痉挛，影响血液循环，因此，术后要注意止痛剂的应用，同时每天给予低分子右旋糖酐1 000 ml静脉滴注抗凝，并抗痉治疗持续1周，但要密切关注患者全身出血情况，1周后可停药。1周后根据情况可以植皮覆盖于筋膜瓣表面闭合创面。

3.4 术后手部功能的恢复 断掌再植术后康复训练将影响手部功能的恢复，是重要环节，再植条件较差的离断，经积极地康复治疗也能得到较好的功能恢复。大致的康复治疗程序为：术后3周教患者作指间关节屈伸活动，同时配合紫外线、物理治疗等，消除水肿，促进血液循环。4～6周后去除内外固定，加大活动力度，可进行抓捏、梳头等练习也可利用关节活动器械辅助训练，术后2～3个月行日常活动锻炼，逐渐恢复手部正常功能。本组中11例术后4～6个月手部功能均恢复正常。