乳腺癌前哨淋巴结的示踪与定位临床研究

吕忠元，魏玉峰，吴红艳，石磊，刘君兰，刘建元，王锋

（嘉峪关市第一人民医院普外科，甘肃 嘉峪关 735100）

乳腺癌是一种最为常见的女性恶性肿瘤。腋窝淋巴结病理状态是现阶段指导辅助治疗以及判断预后的一项最重要的指标[1]。在目前临床中ALND（腋窝淋巴结扫清术）是对腋窝淋巴结病理状态进行评价的准确方法，但也是引起上肢疼痛、水肿、感知功能障碍等并发症的因素。而SLNB（前哨淋巴结活检术）所提供的腋窝淋巴结分期准确性较高，对于SLN呈阴性患者，SLNB能够取代早期乳腺癌ALND，在当前阶段，已成为欧美国家乳腺癌治疗的标准治疗模式[2]。基于此，在本研究中，观察与分析乳腺癌前哨淋巴结（SLN）的示踪与定位，观察SLN病理状态是否能够代表腋窝淋巴结病理状态。现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机筛选2015年4月～2017年11月本院收治愿意接受乳腺癌SLN活检验证性实验的37例患者，所有患者均为临床Ⅰ～Ⅱ期。年龄32～75岁，平均年龄（48.12±0.53）岁。原发肿瘤位于外上象限19例，外下象限4例，乳晕及乳头后7例，内上象限5例，内下象限2例。右侧17例，左侧20例。使用亚甲蓝29例，使用纳米碳8例。所有患者及其家属均已知情同意，并在细谈SLNB方法、意义、结果以及可能会出现的损害之后自愿纳入本次研究。

纳入标准：①术前均未进行肿瘤治疗，且均为临床Ⅰ～Ⅱ期；②单侧单发原发性乳腺癌；③无腋窝以及患侧乳腺手术史；④患者及其家属均已知情同意了。

1.2 方法

1.2.1 试剂选取 试剂1名称：亚甲蓝注射液（生产企业：济川药业集团有限公司，批准文号：H32024827，批号：20151121）。试剂2名称：纳米谈混悬注射液（生产企业：重庆莱美药业股份有限公司，批准文号：H20073246，批号：20160716）。

1.2.2 方法 所有患者均接受乳腺癌SLN活检验证性实验，即帮助患者取仰卧体位，在全麻作用下，选取患侧上肢外展90°，在手术部位常规消毒铺巾，切除原发性肿瘤，使用亚甲蓝2 ml/纳米碳1 ml示踪剂在残腔周围乳腺组织内、患侧乳晕下组织、乳腺肿瘤实质内进行注射。待14 min左右，于患侧腋窝下的第1个皮肤褶皱前端处行切口约3～4 cm，将近腋处切开，对皮瓣行锐性游离，选胸大肌外缘、胸壁的交界部位，对腋深部软组织行钝性分离，以便于发现与寻找出蓝染淋巴管，从而对蓝染淋巴结进行追寻。根据已被染色的淋巴管走向，将已被染色的SLN找到并切除，送术中冰冻病理检查，随即行乳腺癌改良根治术。分析与比较术中的冰冻病理结果、术后免疫组化染色病理结果、术后病理标本的病理结果；并判断出SLN准确性，将前哨淋巴结病理状态同术后腋窝淋巴结病理状态进行对比分析，并观察前哨淋巴结病理状态是否能够代表腋窝淋巴结病理状态。

1.3 观察指标 同步记录并统计所有患者前哨淋巴结活检准确率、成功率以及假阴性率。SLNB准确性的判定标准：术中的冰冻病理结果同术后免疫组化染色病理结果、术后腋窝淋巴结的病理结果相同（术中的冰冻病理结果同术后免疫组化染色病理结果均呈阳性，其术后腋窝淋巴结的病理结果呈阴性）。SLNB成功性的判定标准：在注射示踪剂（亚甲蓝、纳米碳）之后，能够准确找到并切除前哨淋巴结。假阴性的判定标准：术中的冰冻病理结果呈阴性，而术后免疫组化染色病理结果与术后腋窝淋巴结的病理结果均（皆）呈阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者SLNB的检验结果 在本次研究中，前哨淋巴结活检成功率89.19%（33/37）；前哨淋巴结活检准确率93.94%（31/33）；假阴性率6.06%（2/33）。

2.2 患者SLN位置 前哨淋巴结位于腋窝淋巴结前群的占比 87.88%（29/33），位于腋窝淋巴结的占比9.10%（3/33），位于腋窝淋巴结后群的占比3.03%（1/33）。于SLNB中，纳米碳与亚甲蓝的淋巴结、淋巴管显影示踪差异无统计学意义。

3 讨论

随着社会经济发展步伐不断加快，全球每年乳腺癌的发病几率呈逐年升高趋势。据世界卫生组织预测，到2020年，全球新发乳腺癌约有179万人次[3]。尽管我国乳腺癌的发病率相对较低，但近年来乳腺癌的发病率也在快速增长。因此，加大对乳腺癌的研究力度就显得颇为重要。乳腺癌是一种最为常见的女性恶性肿瘤。腋窝淋巴结病理状态是指导乳腺癌辅助治疗以及判断预后情况的一项重要指标[4]。在目前临床中ALND（腋窝淋巴结扫清术）是对腋窝淋巴结病理状态进行评价的准确方法，但可能会引发上肢疼痛、水肿、感知功能障碍等并发症。随着医疗科技水平不断提升，人们的健康意识也在不断提高，早期乳腺癌的检出率也随之增加。在所有新发病例中，乳腺癌腋窝淋巴结阴性患者约占＞50%[5]。若将腋窝淋巴结扫清术应用于所有患者，大部分接受了不必要的过度治疗，受益率较低，并且腋窝淋巴结阴性患者实施ALND不能提高生存率[6]。近年来，临床治疗技术得到很大地提升，经国外多项前瞻性临床实验证实，SLNB作为一种微创手术，是目前临床检测腋窝淋巴结转移状态的有效手段。在本次研究中，选取37例乳腺癌患者进行验证性前哨淋巴结活检术，准确找到SLN位置并成功切除，累积了丰富临床经验，使手术技巧得以明显提升，有效缩短了“学习曲线”，以最低假阴性率获得最佳前哨淋巴结成功率与准确率。在对乳腺癌肿瘤的临床分析、指导与辅助治疗、预后情况的判断采用前哨淋巴结活检术，最终实现SLNB代替ALND[7]。前哨淋巴结活检术安全性较高，能够取代早期乳腺癌患者的腋窝淋巴结扫清术，在一定程度上可有效避免因腋窝淋巴结扫清术以及辅助化疗所带给乳腺癌患者术后并发症，有效减轻了患者治疗痛楚，使乳腺癌患者能早日融入到社会中去，重建或增强了对生活的自信心。在目前阶段仍然困扰着广大医务工作者的问题在于乳腺癌SLNB病理结果假阴性的问题[8]。假阴性指的是癌细胞已经发生转移的淋巴结未能被检出，并且多数学者认为很有可能残留在乳腺癌患者体内，对必要的辅助治疗过程中产生了一定影响[9]，客观上造成了治疗不足。所以，如何在最大程度上降低SLNB假阴性率以及提升检出成功率与准确率成为当前阶段临床研究的重要目标。根据有关资料表明，在正常情况下，乳腺癌SLN常位于腋窝，在少数情况下也可能位于腋窝外[10]。在行前哨淋巴结活检术后，腋窝局部的复发率＜1%，前哨淋巴结阴性患者在未进行ALNB，腋窝的复发率显著低于预期的13%[11]。有研究表明前哨淋巴结活检术（SLNB）术后，相关并发症和腋窝复发率仍在腋窝清扫术后腋窝复发率的范围之内（0.25%～3%）。由此可得，前哨淋巴结活检术在临床治疗乳腺癌中是安全的，是乳腺外科的最高发展水平，而且其放射安全性已获得广大医学界的认可与肯定，且手术操作也逐渐规范化与成熟化，确保了SLNB有效性以及重要性。目前我国常用亚甲蓝示踪剂，王砚东[12]等在研究中单独采用亚甲蓝示踪剂对乳腺癌SLN转移方法进行判定。在手术后并腋窝淋巴结与前哨淋巴结均分别送至病理科检验，病理结果准确率高达96.60%，灵敏度92.90%，假阴性率7.14%，提示单独采用亚甲蓝示踪剂对判断乳腺癌SLN准确率高，SLNB能将乳腺癌术式简化，进而最大程度上改善患者生活质量。在本次研究中有29例乳腺癌患者选取注射亚甲蓝示踪剂，其余8例乳腺癌患者选取注射纳米碳示踪剂进行显影，所有患者均显影成功。于SLNB中，纳米碳与亚甲蓝对淋巴结、淋巴管显影示踪差异无统计学意义；再加上国内显影剂纳米碳的价格远远高于亚甲蓝数百倍。因此，注射亚甲蓝显影示踪SLN完全能够符合达到临床研究与应用需求。IMLN（内乳区淋巴结）是乳腺癌淋巴转移的重要途径[13-15]。IMLN转移信息来源为扩大根治术，其总体转移率8%～11%，并且大部分伴随着腋窝淋巴结（ALN）转移[16-17]。多项临床实验表明，乳腺癌患者只有IMLN转移，而ALN未转移的现象发生率较小。

本研究表明，在本次研究中，前哨淋巴结活检准确率93.94%（31/33）；前哨淋巴结活检成功率89.19%（33/37）；假阴性率6.06%（2/33）。此外，还发现前哨淋巴结位于腋窝淋巴结前群的占比87.88%（29/33），前哨淋巴结位于腋窝淋巴结中央群的占比9.09%（3/33），前哨淋巴结位于腋窝淋巴结后群的占比3.03%（1/33）。

综上所述，SLNB所提供的腋窝淋巴结分期准确性较高，对于SLN呈阴性患者，SLNB能够取代早期乳腺癌ALND。绝大部分前哨淋巴结位于腋窝淋巴结的前群和中央群。于SLNB中，纳米碳与亚甲蓝对淋巴结、淋巴管显影示踪差异无统计学意义，但亚甲蓝更具有一定的经济优势。