MRI对胎儿侧脑室扩张合并中枢神经系统病变诊断的临床应用

陈芳芳，胡龙，刘影，徐运军

近年来，随着MRI技术的不断发展，其在产科领域的应用也越来越广泛，尤其在胎儿产前中枢神经系统异常的诊断发挥着越来越大的作用。胎儿侧脑室增宽是胎儿脑发育异常的标志之一。正常侧脑室宽度在中晚孕期较稳定，为6～8 mm[1-2]。当侧脑室宽度＞10 mm时，称为侧脑室增宽[3]。产前超声在产前筛查中发挥先锋作用，但是目前大量研究表明其在中枢神经系统异常诊断中又有明显不足。因此，本文旨在探讨MRI在胎儿侧脑室扩张与合并中枢神经系统病变诊断中的临床应用价值，从而为临床提供更多依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2015年1月至2018年3在我院产前超声提示胎儿神经系统有或可疑异常，行MRI成像检查后诊断为至少一侧侧脑室扩张的118例孕妇作为研究对象，孕妇年龄18～42岁，平均29岁，胎龄23～39周，平均31周。行MRI检查前孕妇均知晓该检查的敏感性、准确性及局限性，并签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI检查

检查前对孕妇行屏气训练并告知检查注意事项，孕妇取仰卧位，足先进。采用德国西门子公司生产的1.5 T超导MRI仪对孕妇进行检查；8通道体部表面阵列线圈。先对孕妇的中下腹部行轴面、冠状、矢状面定位扫描，扫描范围包含整个子宫。再采用HASTE序列，根据以上三轴面对胎儿颅脑定位，行轴面、矢状面、冠状面扫描。HASTE扫描参数为：TR 1200 ms，TE 84 ms；FOV 400 mm×330 mm，激励次数(NEX)为1，带宽488 Hz/pixel，矩阵256×128或352×192，反转角150°，采集次数1次，层厚3 mm，间隔0 mm。将图像输入图像处理工作站，进行图像角度校正。

1.2.2 图像分析

所有磁共振图像由2名高年资MRI诊断医师共同阅片，包括脑室系统是否扩张、扩张程度及其对称性，并且有无合并颅内病变。脑室扩张的测量方法采取冠状位，测量三角区的宽度，测量时侧脑室三角区的宽度为脑室外侧壁内侧缘到内侧壁的内侧缘之间的距离。两名医师各测量3次，取平均值。

根据脑室扩张程度分为轻、中、重度3组，A组为轻度(10.1～12.0 mm)，B组为中度(12.1～15.0 mm)，C组为重度(＞15.0 mm)，并根据双侧侧脑室扩张差异是否大于2 mm，分为对称性及非对称性扩张。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用频数和率表示，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。计量资料采用s表示，计量资料比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿MRI检查诊断侧脑室扩张的临床相关因素

经产前MRI检查诊断为至少一侧侧脑室扩张的118例孕妇纳入本次研究，其中A组侧脑室扩张组孕妇年龄18～39岁，平均年龄28岁，孕周23～35周，平均孕周(29±2)周，其中对称组孕妇平均年龄29岁，平均孕周30周，非对称组平均年龄28岁，平均孕周29周。B组侧脑室扩张组孕妇年龄18～37岁，平均年龄27岁，孕周25～39周，平均孕周(30±3)周，其中对称组孕妇平均年龄26岁，平均孕周30周，非对称组孕妇平均年龄27岁，平均孕周31周。C组侧脑室扩张孕妇年龄20～41岁，平均年龄30岁，孕周22～38周，平均孕周(31±2)周，其中对称组孕妇平均年龄33岁，平均孕周27周，非对称组孕妇平均年龄28岁，平均孕周31周。前述各组间年龄、孕周比较差异均无统计学意义。

2.2 MRI测量胎儿侧脑室扩张情况

A组侧脑室扩张共57例，对称性扩张24例，非对称性扩张33例；B组侧脑室扩张共38例，对称性扩张9例，非对称性扩张29例；C组侧脑室扩张共23例，对称性扩张8例，非对称性扩张15例。A、B、C 3组中非对称性侧脑室扩张数量均高于对称性侧脑室扩张，但各组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 胎儿侧脑室扩张合并中枢神经系统异常类型分布情况(例)Tab.1 The distribution of fetal nervous abnormalities associated with fetal lateral ventriculomegaly (case)

图1 胎儿侧脑室扩张及其对称性与合并中枢神经系统异常的分布情况Fig. 1 The distribution of fetal nervous abnormalities associated with fetal lateral ventriculomegaly and its symmetry.

2.3 MRI对胎儿侧脑室扩张程度合并中枢神经系统病变的诊断情况

A 组中合并中枢神经系统病变共有1 4 例(25%)，对称扩张及非对称扩张组均为7例。B组中合并中枢神经系统病变共8例(21%)，对称扩张3例，非对称扩张组5例。C组中合并中枢神经系统病变共有11例(49%)，对称扩张6例，非对称扩张5例。A组与C组、B组与C组在脑室扩张合并中枢神经病变比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 MRI对胎儿侧脑室扩张对称性差异与合并中枢神经系统病变的诊断情况

本研究中对称性侧脑室扩张合并中枢神经系统病变的比例(39%)高于非对称性侧脑室扩张(21%)，两者比较差异有统计学意义(P=0.034)。其中A、B、C 3组中对称性脑室扩张合并中枢神经系统病变比例亦均高于非对称组。A组与C组在对称性侧脑室扩张合并中枢神经系统病变比较差异有统计学意义(P＜0.05)，A组与B组、B组与C组内对称组间比较差异无统计学意义。

A组非对称脑室扩张组中33例胎儿另一侧侧脑室宽度均小于10.0 mm。B组中非对称脑室扩张组中29例胎儿另一侧侧脑室宽度小于10.0 mm有22例，其中合并颅脑病变4例(18%)；10.1～12.0 mm之间有6例，合并颅脑病变1例(17%)；12.1～15.0 mm之间有1例，未合并明显畸形。C组非对称脑室扩张组中15例胎儿另一侧侧脑室宽度小于10.0 mm有5例，其中合并颅脑病变1例(20%)；10.1～12.0 mm有4例，合并颅脑病变1例(25%)；12.1～15.0 mm有4例，合并颅脑病变3例(75%)；＞15.0 mm有2例，未合并明显畸形。非对称各组间合并颅脑病变比较差异无统计学意义。具体各组间中枢神经系统病变的分布见表1、图1。本研究中侧脑室扩张合并中枢神经系统病变主要集中在颅脑中线结构及脑实质内病变，其主要MRI表现见图2。

3 讨论

3.1 胎儿侧脑室扩张程度与合并中枢神经系统病变

图2 A、B：孕妇36岁，胎龄32周，MRI T2WI轴面及矢状面示一侧脑室内软组织信号，侧脑室旁脑白质T2WI高信号；C、D：孕妇23岁，胎龄33周，轴面及矢状位面示胼胝体发育不全，侧脑室前角较小，后角增宽、分离，呈泪滴样改变；E、F：孕妇29岁，胎龄29周，轴面及矢状位面示大脑半球发育不良，大脑半球脑表面光滑，脑沟、脑裂均未显示；G、H：孕妇19岁，胎龄32周，轴面及冠状面示脑白质软化Fig. 2 A, B: A 36-year-old pregnant woman, gestational age 32 weeks, MRI T2WI axial and saggital plan display soft tissue signals in one side of the ventricle, T2WI hyperintensity in the white matter; C, D: A 23-year-old pregnant woman, gestational age 33 weeks, axial and saggital plan reveal agenesis of corpus callosum, dilatation and separate of postcornu of bilateral lateral ventricles, presented as teardrop; E, F: A 29-year-old pregnant woman, gestational age 29 weeks, axial and saggital plan reveal cerebral hemispherical dysplasia, the surface of the brain is smooth, sulcus and f issure are not shown in the hemispheres; G, H: A 19-year-old pregnant woman, gestational age 32 weeks, axial and saggital plan reveal cerebral leukomalacia.

磁共振成像具有视野广、无辐射、软组织分辨率高等特点，目前研究认为MRI检查对于胎龄大于20周的胎儿是安全的[4]。本研究纳入的胎儿胎龄均在22周以上，因此MRI检查是相对安全的。胎儿侧脑室扩张是指孕中晚期侧脑室非特异性扩张，往往是不同中枢神经系统病变的共同征像。本研究通过将侧脑室增宽分为轻、中、重度来研究其合并中枢神经系统异常的差异情况，结果显示中枢神经系统异常主要集中在重度侧脑室扩张，因此笔者认为重度侧脑室扩张程度与合并中枢神经系统病变关系密切。随着脑室扩张程度越大，合并中枢神经系统病变的发生率也逐渐升高，这也与先前的研究相符[5-7]，由此可以为临床处理胎儿侧脑室扩张提供重要的参考依据。

虽然在轻、中度侧脑室扩张中合并中枢神经系统异常的风险低于重度脑室扩张，但是对于其合并严重中枢神经系统异常的病例，例如胼胝体发育不全、透明隔缺如、小脑发育不全、大脑发育不良等病例，MRI检查可以观察其细节情况，帮助明确诊断，因此胎儿颅脑MRI检查在这些病例的诊断中仍发挥着重要作用[8]。

3.2 胎儿侧脑室扩张对称性差异与合并中枢神经系统病变

本研究分析了各组脑室扩张程度对称性的差异，并研究其与合并中枢神经系统病变的关系。将脑室扩张程度大于2 mm作为标准[8]，结果表明各组中非对称性脑室扩张的数量明显高于对称性脑室扩张，这可能与侧脑室大小随胎龄的增长而变化，在胎龄早期存在生理性扩张，两侧发育不对称有关[9-10]。此外，本研究还发现侧脑室对称性扩张合并中枢神经系统的比例高于非对称组，不同程度的对称性侧脑室扩张合并中枢神经系统的比例亦高于非对称组，尤其以重度侧脑室扩张组显著。分析其原因可能由于在非对称性侧脑室扩张组中，其对侧侧脑室往往在正常范围，而另一侧扩张侧脑室随着胎龄的增长，可以逐渐变小[11]，尤其以轻、中度侧脑室扩张更为显著，因此其合并病变的风险性相较于对称组可能减小。同时本研究比较了轻、中、重度对称性脑室扩张合并中枢神经系统异常的情况，发现重度对称性脑室扩张合并中枢神经系统的病变高于轻度侧脑室扩张，其余各组比较无明显差异。不过由于本研究中中度扩张侧脑室组例数较少，因此此结果还有待商榷。但是，笔者认为对于侧脑室＞15.0 mm的对称性脑室扩张的胎儿应仔细评估其有无合并中枢神经系统疾病，并全面评估其发育情况，从而指导临床制订治疗方案。

另外，本研究表明在中度非对称侧脑室扩张组，另一侧侧脑室宽度位于正常及轻度扩张范围内，两者合并颅脑病变的比例相仿，虽然比率相对较低，但对于此类胎儿也应密切随访观察。而在重度非对称性脑室扩张组中，另一侧侧脑室宽度在12.1～15.0 mm范围内合并中枢神经系统病变的比例较高，不过该组病例中另一侧脑室为重度扩张例数较少，因此还需扩大样本量，但是笔者认为临床对于此类胎儿应短期复查，动态观察侧脑室扩张有无进展及有无合并相关颅脑畸形。

3.3 胎儿中枢神经系统病变的主要MRI表现

本研究采用MRI HASTE序列对胎儿颅脑进行单次激发快速扫描，可以清晰显示脑中线结构如丘脑、大脑脚、胼胝体、小脑蚓部及脑实质等，脑灰质在HASTE表现为等信号，脑白质在HASTE表现为稍高信号[12]。本研究中1例胎儿脑白质软化表现为双侧脑室旁白质信号明显增高，并侧脑室对称性明显扩张。对于胼胝体缺如或部分缺如，Dandy-Walker畸形、小脑发育不全等，MRI具有明显优势，可以避免颅骨骨化、后颅窝复杂解剖结构等影响。胎儿胼胝体均可以在MRI横断位、矢状位、冠状位上直接显示，尤以正中矢状位显示最佳，足月时胼胝体较成人者薄而平，但已可大致观察有无胼胝体缺如，并可见清晰显示其他间接征象[13]。胼胝体发育不全在MRI可以表现为双侧脑室前角、体部分离、后角增宽，呈典型泪滴样改变，第三脑室上移。另外，本研究中2例高度可疑Dandy-Walker畸形MRI表现为小脑半球及蚓部体积缩小，小脑下蚓部显示不清，后颅窝池明显扩大，四脑室及枕大池复合体内见脑脊液信号充填。

综上所述，胎儿颅脑磁共振检查在诊断不同程度侧脑室扩张、侧脑室扩张对称性差异及合并中枢神经系统病变具有重要价值。对于重度对称性侧脑室扩张的胎儿应密切关注其有无合并中枢神经系统疾病。目前，功能MRI研究也被积极尝试用于胎儿疾病的研究中[14]，因此，随着MRI技术的日益发展，对胎儿及其相关预后的评估，必将为临床制订方案提供更多依据。