成人Xp11.2易位/TFE3基因融合性肾癌的影像学表现

张京刚，王鹏，邢伟，陈杰，吴俊宏，李东，吴安民，张大川，俞胜男*

Xp11.2易位/TFE3基因融合性肾细胞癌(renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE gene fusion，Xp11.2/TFE3 RCC)是2004年WHO定义的一种新病理分型的肾癌。之前文献报道好发于儿童和青少年，且为惰性肿瘤[1-3]。但近年随着免疫组化的发展，更多成人被诊断为Xp11.2肾细胞癌，肿瘤恶性度高，生物学行为和临床治疗等与儿童不一致[4-5]。因此，笔者总结19例成人Xp11.2/TFE3 RCC的电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、MRI和正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed tomography，PET)等影像学特点，以提高诊断率。

1 材料与方法

19例Xp11.2/TFE3 RCC来自苏州大学附属第三医院和上海长征医院，均为术后病理证实。其中男8例，女11例，年龄 20～75 岁，平均年龄42岁，中位年龄45岁。其中影像学偶然发现12例，4例因血尿发现，3例因腰痛就诊发现。病程2周至2个月。其中2例有痛风史，3例分别有乙肝、血吸虫、尿毒症病史，其余均无既往病史。

1.1 检查方法

15例行CT平扫和增强，4例行MRI检查，2例PET-CT检查。CT检查机型为 Philipps Brilliance 256层或GE 64螺旋CT机。扫描参数：120 KV，有效管电流80 mA，准直0.625 mm，重建层厚1 mm，间隔1 mm。用高压注射器经肘静脉以3 ml/s的注射速率，团注非离子型对比剂碘海醇(270 mg I/ml)70～80 ml。速度2.0～3.0 ml/s，注射对比剂后分别于24 s、54 s、120 s行三期扫描。MRI机型为Philipps Achieva 3.0 T TX超导型磁共振成像仪。行冠状位T2WI，轴位T1WI、T2WI成像和增强。对比剂为钆双胺注射液，剂量为0.2 ml/kg，注射速度2 ml/s，随后等速注射等量0.9%生理盐水。PETCT扫描：肘静脉注射显像剂18FDG 5～10 mci (185～370 MBq)后60 min 行PET/CT检查。扫描范围自颅底至股骨上段，先行螺旋CT扫描，扫描参数：120 kV，250 mA，矩阵512×512，层厚5 mm，螺距2.5 mm，然后行PET采集(共8～10个床位，每床位采集3 min)，采用3D采集模式。

1.2 图像分析

2名高年资医师分别记录肿瘤位置、大小、形态、边缘、肿瘤均匀度，内部特征，强化或摄取，侵犯或转移、TNM (tumor node metastasis)分期等，意见不统一时咨询高年资主任医师达成一致。分析要点包括：形态分为类圆形、不规则形；假包膜指肿瘤与正常肾实质间分界清楚的包膜，CT皮髓期或实质期表现为肿瘤与正常肾实质间的低密度带，T2WI上显示为线样低信号影；密度和信号：高于肾皮质为高密度或高信号，与肾皮质类似为等密度或信号，低于肾皮质为低密度或信号。内部特征包括囊变或坏死、出血、钙化等。强化程度分为明显强化(高于同侧肾皮质，若肿瘤实质内出现迂曲粗大的肿瘤血管也定义为明显强化)、轻度强化(低于肾皮质)、中度强化(与肾皮质类似)。强化特点分为乳头状强化、非乳头状强化。PET摄取值根据标准化摄取值(standard uptake value，SUV)判断。侵犯或转移包括肾周侵犯、淋巴结转移、静脉癌栓或远处转移等。TNM分期按照肾癌2010美国癌症联合会第7版标准。

2 结果

右肾6例，其中右肾上部5例，右肾中部1例；左肾13例，其中8例位于左肾上部，4例位于左肾下部，1例累及全肾。1例体积较小，位于髓质内，其余均累及皮髓质。病灶最大长径在1.7～11.7 cm，平均值为5.9 cm，中位值为5.4 cm。4例为不规则性，15例为类圆形。6例边界不清楚，13例有假包膜(图1)，边界清楚。肿瘤密度或信号不均匀16例(84%)，其中有出血10例(52.6%)，囊变6例(31.6%)，钙化3例(15.8%)(图2)。

CT表现：平扫图像8例呈高或稍高密度(图3)，5例低密度，2例等密度。增强扫描9例表现为低强化(60%)(图4)，6例中度至明显强化(40%)，局部见迂曲粗大的肿瘤血管(图5)。强化特点：乳头状强化(图6)11例(73%)，4例非乳头状强化(27%)，其中3例表现为均匀实性强化，1例为分隔样强化(图7)。

MR表现：4例均表现为混杂信号，T1WI以稍高信号为主，而乳头状结节呈低信号(图8A)，T2WI以低信号为主，混杂高信号乳头状结节(图8B)，扩散加权成像呈稍高信号。增强后乳头状结节呈低强化(100%)，渐进性强化，出血、囊变部分无强化。

PET-CT表现：2例均位于左肾下部，均为类圆形，境界清楚，肿瘤区域代谢率稍增高，摄取值SUVmax分别为2.7、2.5(图9)。

TNM分期：5例T1aN0M0，4例T1bN0M0，3例T2aN0M0，3例T3aN0M0，1例T1aN1M0，1例T1bN0M1，1例T2aN1M0，1例 T3aN1M1。

病理表现：大体标本显示肿瘤呈灰黄、灰红色，13例有假包膜。肿瘤质地多数中等，1例呈多房囊性。本组多数有暗紫色的出血，部分见条状钙化，片状坏死囊变等。部分病例累及肾窦、肾静脉、肾门淋巴结等，1例左肾全部被肿瘤累及。

镜下病理显示肿瘤细胞排列成实性片状、乳头状和腺泡状等结构，乳头状结构中乳头轴心为纤维血管束(图10)，不同的病例上述几种排列方式的比例不同。肿瘤细胞为多角形或圆形，胞质丰富，由透亮至红染不等。胞核圆形，核仁可见，但分裂象少见。少数肿瘤以嗜酸性颗粒细胞为主。肿瘤间质有玻璃样变性和沙砾体形成。免疫组化染色显示所有肿瘤TFE3阳性(图11)，17例p504s阳性(89%)，16例CD10阳性(84%)，13例Vimentin阳性(68%)，其余指标EMA、E-cal、CD117、CK7等出现不同程度的阳性。

3 讨论

2004年WHO肾癌分类将 Xp11.2/TFE3 RCC列为独立的肾癌亚型，特点是Xp11.2位点上的TFE3基因发生断裂，并与相关基因发生易位，形成TFE3融合基因[6]。Xp11.2/TFE3 RCC好发于年轻人群(主要是儿童)，约占儿童肾癌的1/3，成年肾癌的1.6%左右。儿童的Xp11.2/TFE3 RCC 即使处于进展期，预后也相对较好，而成人则相反[7]。本组19例Xp11.2/TFE RCC均发生于20岁以上的成人，中位年龄45岁，与文献报道不一致。究其原因主要是由于早期缺乏特异性的病理指标导致其发病率被严重低估，近年随着TFE3等指标的应用其检出率明显提高[8]。另外，虽然Xp11.2/TFE3 RCC在儿童和成人发生比例倒置，但成人Xp11.2/TFE3 RCC发病率远远高于儿童，因此，成人Xp11.2/TFE3 RCC数量仍旧较多[5]。还有儿童Xp11.2易位性肾癌的检出必须经过严格的标本采集和遗传学评价，而成人Xp11.2易位性肾癌的检查依靠免疫组化和常规病理分析即可得出，这也是本组全部病例为成人的重要原因[8]。文献报道化疗是已知的发生 Xp11.2/TFE3 RCC的唯一危险因素[9]，本组均无化疗病史，可能原因是本组患者均为成人，与儿童的发病有很大不同。

3.1 影像表现

Xp11.2/TFE3 RCC没有特定的发病位置，本组多发生在左肾上部，之前文章报道多发于右肾中下部[7]，主要是病例样本少，笔者认为没有特异性。另外，该肿瘤起源于肾小管上皮细胞，文献报道主要发生于髓质[10]，但本组仅2例位于髓质，主要是本组肿瘤体积较大，仅5例病灶小于4 cm，其余均大于4 cm，因此肿瘤常同时累及皮质、髓质。

虽然Xp11.2/TFE3 RCC恶性程度较高，但边界常清楚，假包膜多见[8，10]。本组13例有假包膜，假包膜是Xp11.2/TFE3 RCC的特征性表现之一，而T2WI序列对假包膜的显示较清楚。肿瘤信号或密度不均匀，与其易出血、囊变、钙化等多种因素有关[11]。CT平扫对出血比较敏感，平扫高密度常提示出血，MR平扫也可显示出血，T1WI多呈高信号，T2WI呈低信号。另外，CT平扫常可清楚显示瘤内钙化的形态、数目等。

肿瘤强化：本组行CT或MR增强的17例肿瘤中6例呈中等至明显强化(35%)，11例呈轻度强化(65%)，另外2例行PET-CT检查提示肿瘤低摄取(SUVmax分别为2.5、2.7)。88%的肿瘤出现乳头状强化特点(15/17)，提示该征象是Xp11.2/TFE3 RCC的特征影像表现。雷毅等[12]报道的囊变背景下的“岛屿样强化”与该特征相似，高凯波等[13]报道的“瘤中结征”也与此类似。但本组病例提示的乳头状强化不只发生在囊变背景下，还包含出血背景，与雷毅等[12]报道稍不一致。

肿瘤侵犯、转移：本组肿瘤仅5例(26%)长径小于4 cm，其余体积较大或有肾静脉癌栓、肾门淋巴结或其他脏器转移，高度提示肿瘤生长速度快，恶性度高。

3.2 影像与病例对照

本组假包膜出现概率较高，组织病理上表现为较厚的纤维包膜。文献报道假包膜主要见于PRCC-TFE3型。目前已知的与TFE3发生易位的基因有ASPL-TFE3、PRCC-TFE3、PSF-TFE3、NONO-TFE3和CLTC-TFE3等。其中PRCC-TFE3型肿瘤胞质少，缺乏或少有砂砾体，但纤维包膜出现几率高，解释了本组病例钙化少的原因[14]。

文献报道钙化是Xp11.2/TFE3 RCC相对特征性表现之一，与病理上肿瘤间质内含有砂粒体和胶原变性相关。但本组仅有3例可见，ASPL-TFE3型肿瘤胞质丰富，细胞间粘附松散，砂砾体常见且广泛存在。笔者推测本组肿瘤ASPL-TFE3型病例少，以后需要进一步基因分型证实[14]。

乳头状强化方式是本组病例特征的影像表现。通过病理证实本组肿瘤细胞呈乳头状排列形式，与影像中乳头状结节对应[15]。但肿瘤强化程度不一，11例为低强化，另外6例为中度或明显强化。分析原因可能有两点：首先与肿瘤细胞的组成有关，若透明细胞的胞质少，细胞排列紧密，则肿瘤强化明显；相反若透明细胞的胞质丰富，或以嗜酸粒细胞为主，则强化较弱。其次，乳头中央纤维血管束的多少也影响强化度，本组强化明显的肿瘤中央可见粗大的肿瘤血管束或迂曲扩张的血管。

本组有1例出现多房囊性分隔，与低度恶性潜能的多房囊性肿瘤鉴别困难，但该病理证实TFE3核强阳性，与之前外文文献报道的1例类似[9]。目前该影像表现罕见，需密切随访。

3.3 鉴别诊断

成人Xp11.2/TFE3 RCC需与以下几种肿瘤鉴别：(1)透明细胞肾细胞癌：成人最常见的肾肿瘤，恶性度较高，常见囊变坏死、出血等，钙化少见，增强皮髓期强化明显，实质期减退，两者易鉴别。但与部分含透明细胞多的Xp11.2/TFE3 RCC鉴别困难，两者均强化明显，但前者少有乳头状强化的特点。(2)乳头状肾细胞癌：乳头状细胞癌发病率仅次于透明细胞癌，分为Ⅰ型和Ⅱ型。尤其是Ⅱ型，常见出血，强化程度低，经常出现肾门淋巴结、远处转移，鉴别相对困难，但乳头状肾细胞癌体积相对较小，钙化少见，密度或信号较均匀，强化程度比Xp11.2/TFE3 RCC更低，少有乳头状强化特点[16]。(3)低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤：少量Xp11.2/TFE3 RCC表现为多房囊性肿瘤，囊壁、分隔强化，但本例囊内分隔出现钙化，可能为偶发现象。总体来说影像鉴别困难，最终依靠病理诊断。(4)高度恶性肾细胞癌如髓质癌、集合管癌：恶性程度高，早期即出现转移，强化程度不高，有时难以鉴别，但Xp11.2/TFE3 RCC镜界多清楚，常见假包膜，钙化常见，强化特点有乳头状强化等[17-18]。

总之，成人Xp11.2/TFE3 RCC属于恶性程度较高的肿瘤，女性稍多见，易出现肾静脉癌栓、肾门淋巴结及远处转移。该肿瘤部分影像表现与病理特点密切相关，为术前诊断提供很大帮助。CT表现为体积较大、镜界清楚的类圆形稍高密度肿块，假包膜多见，出血、钙化常见，增强呈乳头状强化的特点，多为轻、中度强化，少数为明显强化。MR上T1WI、T2WI呈混杂信号，T1WI呈稍高信号，T2WI呈低信号，周边有清晰的包膜，而包膜下的乳头状结构，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强轻中度强化，强化特点为乳头状强化。PET-CT多提示肿瘤低摄取。若出现上述影像学表现，应考虑Xp11.2/TFE3 RCC，需尽早积极治疗。