鼻胃镜介导安置鼻空肠营养管治疗重症急性胰腺炎疗效分析

刘　旭，　郭晓钟，　李宏宇，　任丽楠，　吴春燕，　张永国

沈阳军区总医院 消化内科，辽宁 沈阳110016

根据2012年亚特兰大国际共识，将48 h未能纠正的、持续器官衰竭的急性胰腺炎称为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，此类炎症患者通常有一个或多个局部并发症，死亡风险增加，可高达36.0%～50.0%[1-2]。SAP患者机体处于负氮平衡状态，给予及时、充分的营养支持对SAP的综合治疗至关重要。近年来，针对SAP患者的肠内营养(enteral nutrition，EN)研究受到关注，且在治疗时机、具体实施方法的选择上存在争议[3-7]。本研究旨在探讨鼻胃镜介导安置鼻空肠营养管行EN对SAP的疗效。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析沈阳军区总医院自2015年7 月至2017 年7 月收治的65例SAP患者的临床资料。根据具体操作实施方法将患者分为鼻胃镜介导组(n=25)、常规安置组(n=21)和未安置组(n=19)。其中，鼻胃镜介导组男性13例，女性12例，平均年龄(56.4±10.3)岁；常规安置组男性13例，女性8例，平均年龄(54.5±9.8)岁；未安置组男性8例，女性11例，平均年龄(63.8±12.7)岁。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2研究方法所有患者均按SAP治疗原则给予常规治疗。鼻胃镜介导组和常规安置组患者，在肠功能恢复，患者知情同意后即行相应方法的鼻空肠管置入术。鼻胃镜介导组采用螺旋型鼻肠管(复尔凯YZB/苏0942-2014)行空肠内营养治疗。其具体方法：检查患者鼻腔通畅情况，选择通气好、无黏膜损伤和炎症的鼻腔，操作鼻胃镜(富士，470N5)依次经鼻腔、咽喉、食管、胃、十二指肠球部及降部进入十二指肠水平部，由活检孔道向远端置入库克导丝，留置导丝，退出鼻胃镜，保证导丝位置，将螺旋型鼻肠管头端烧灼留置光滑孔道，向管内注入润滑剂，循导丝送入约110 cm，再缓慢退出导丝。常规安置组具体方法：选择理想鼻腔，检测并标记鼻空肠营养管胃内留置长度，一般为90～100 cm，润滑后，采用镊子或戴无菌手套后插入营养管，进入会咽部稍停顿，嘱患者做吞咽动作，随吞咽动作将营养管下至指定长度，并用胶布固定防止脱落。

1.3观察指标记录所有患者入院后具体实施操作时间、操作过程中患者胃肠道刺激反应(如恶心、呕吐)、患者舒适度(如耐受或抗拒)、置管操作完成时间等。记录操作完成24 h后置管成功率，通过经营养管注气听气过水声、X线影像透视确定营养管位置。记录操作后并发症的发生情况，如出血、穿孔。通过患者重症监护时间、住院天数、住院费用、治愈好转率等指标评价临床疗效。

2　结果

2.1鼻胃镜介导组与常规安置组患者置管操作情况比较鼻胃镜介导组患者实施操作时间为入院后(6.25±2.4)d，常规安置组为入院后(7.16±2.8)d，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。鼻胃镜介导组置管操作完成时间为(8.5±4.2)min，显著长于常规安置组的(5.6±3.2)min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。鼻胃镜介导组，操作过程中均有恶心、呕吐等胃肠道刺激反应；5例患者诉操作过程可耐受，13例患者诉操作过程舒适度较差，7例出现抗拒表现。常规安置组操作过程中有10例出现恶心症状，未吐；7例患者诉操作过程可耐受，11例诉舒适度一般，3例出现抗拒表现。

2.2鼻胃镜介导组与常规安置组患者置管后情况比较鼻胃镜介导组成功率为100.0%(25/25)，显著高于常规安置组的76.2%(16/21)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。常规安置组5例患者需要胃肠动力药物协助，3例患者于置管后48～72 h到达十二指肠水平段以下，2例患者在胃镜或鼻胃镜协助下到达需要位置。两组操作后并发症主要为咽喉部不适，并未出现消化道出血、穿孔等并发症。

2.33组患者临床疗效比较鼻胃镜介导组与未安置组比较，重症监护时间短、住院天数少、治愈好转率高，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。常规安置组与未安置组比较，重症监护时间短、治愈好转率高，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院天数、住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　三组患者临床疗效比较

注：与未安置组比较，①P<0.05

3　讨论

EN治疗对满足SAP患者增加的体内蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员，纠正内环境紊乱，改善免疫功能低下和营养不良，均衡肠道菌群、恢复肠道功能，提供和保留机体内蛋白、水分、脂肪均有重要作用，其临床治疗的重要性得到了多项指南和共识的认可[8-9]。目前，针对肠内营养治疗的时间，尚未统一。近年来，多项研究支持早期实施EN，但不同研究对早期的具体把握有所不同。建议入院72 h给予EN的随机对照研究发现，该时间进行EN的患者病死率较低，住院时间较短，需要机械通气的患者数与胰腺感染发生率均低于入院3～7 d患者[10]。建议入院48 h内行EN的研究显示，此时间行EN可减轻SAP患者早期的过度免疫反应，不会引起免疫抑制，对改善预后有利[11-12]。另有对775例患者的Meta分析也证实，入院48 h内实施EN可以减少并发症的发生[13]。建议入院24 h内给予EN的一项Meta分析表明，该时间行EN可降低胰腺感染、器官功能衰竭、导管相关性感染等并发症的风险，降低病死率；此项分析还发现，入院24～72 h内给予EN的相关差异无统计学意义[14]。本研究中，鼻胃镜介导组和常规安置组患者实施EN。具体时间分别为(6.25±2.4)d和(7.16±2.8)d，鼻胃镜介导组虽较常规安置组有一定益处，但也说明在实际临床工作中，仍有改进和尝试新时间的空间，以便达到更佳的治疗效果。

在EN的具体操作过程中，有研究支持鼻空肠管，认为此方法可很好地抑制胰腺外分泌，实行“胰腺休息”[15]。仍有其他研究表明，鼻胃管与鼻空肠管在疗效方面的差异并无统计学意义[16-18]。目前，国外的指南以操作难度为依据，将鼻胃管作为首选，对部分无法耐受鼻胃管的患者实施鼻空肠管。而国内的诊治指南依然将鼻空肠管作为首选。考虑到鼻胃管与胰腺外分泌之间的关联以及无法较好的解释“胰腺休息”治疗理论，本研究均采用鼻空肠管进行EN。本研究结果显示，实施鼻肠营养管安置的患者重症监护时间显著减少，治愈好转率提高，证实了鼻空肠管的有效性。本研究发现，相对于常规操作安置鼻肠营养管，鼻胃镜介导下实施鼻肠营养管安置虽操作过程时间较长，患者耐受程度较差，但操作成功率达到100.0%，且不需要药物辅助、X线影像透视确定安置位置，操作后能够更有效的实现EN，缩短了SAP患者的整体治疗时间。因此，上述结果显示鼻胃镜介导下对实施鼻空肠管有利，但由于本研究样本量较少仍需进一步深入研究。

综上所述，建议治疗SAP过程中进一步推广鼻胃镜介导下鼻空肠管以尽早实施EN。同时，提高鼻胃镜临床操作医师的熟练程度，改善鼻肠营养管质地，以进一步改进此项操作的时间和不适感等缺点，更有利于SAP患者的治疗和预后。

参考文献:

[1]Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.

[2]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,王兴鹏,李兆申,等.中国急性胰腺炎诊治指南(2013,上海)[J].中国实用内科杂志,2013,13(7):73-78.

[3]Roberts KM,Nahikian-Nelms M,Ukleja A,et al.Nutritional aspects of acute pancreatitis[J].Gastroenterol Clin North Am,2018,47(1):77-94.

[4]林燕青,林连捷,郑长青.急性胰腺炎与肠内营养[J].国际消化病杂志,2016,36(2):75-77.

[5]Petrov MS,McIlroy K,Grayson L,et al.Early nasogastric tube feeding versus nil per os in mild to moderate acute pancreatitis:a randomized controlled trial[J].Clin Nutr,2013,32(5):697-703.

[6]Pupelis G,Plaudis H,Zeiza K,et al.Oral feeding in necrotizing pancreatitis[J].Acta Chir Belg,2014,114(1):34-39.

[7]Eckerwall GE,Axelsson JB,Andersson R.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical,randomized study[J].Ann Surg,2006,244(6):959-965.

[8]Mirtallo JM,Forbes A,McClave SA,et al.International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2012,36(3):284-291.

[9]Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines.IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis[J].Pancreatology,2013,13(4 Suppl 2):e1-e15.

[10]Zou L,Ke L,Li W,et al.Enteral nutrition within 72 h after onset of acute pancreatitis vs delayed initiation[J].Eur J Clin Nutr,2014,68(12):1288-1293.

[11]Sun JK,Mu XW,Li WQ,et al.Effects of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients[J].World J Gastroenterol,2013,19(6):917-922.

[12]Bakker OJ,van Brunschot S,van Santvoort HC,et al.Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis[J].N Engl J Med,2014,371(21):1983-1993.

[13]Li JY,Yu T,Chen GC,et al.Enteral nutrition within 48 hours of admission improves clinical outcomes of acute pancreatitis by reducing complications:a meta-analysis[J].PLoS One,2013,8(6):e64926.

[14]Li X,Ma F,Jia K.Early enteral nutrition within 24 hours or between 24 and 72 hours for acute pancreatitis:evidence based on 12 RCTs[J].Med Sci Monit,2014,20:2327-2335.

[15]Eatock FC,Chong P,Menezes N,et al.A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,2005,100(2):432-439.

[16]Singh N,Sharma B,Sharma M,et al.Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis:a noninferiority randomized controlled trial[J].Pancreas,2012,41(1):153-159.

[17]Nally DM,Kelly EG,Clarke M,et al.Nasogastric nutrition is efficacious in severe acute pancreatitis:a systematic review and meta-analysis[J].Br J Nutr,2014,112(11):1769-1778.

[18]Kumar A,Singh N,Prakash S,et al.Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis:a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes[J].J Clin Gastroenterol,2006,40(5):431-434.