短节段固定椎间融合手术治疗青壮年腰椎峡部不连性滑脱临床疗效观察

高应超，　费正奇，　刘海峰，　陈　波，　韩敬凛

解放军第五医院 骨科中心 脊柱外科病区，宁夏 银川 750004

腰椎峡部骨性结构在腰椎后柱稳定中起重要作用[1-2]。峡部骨质不连续称为峡部不连，又称峡部裂。一般认为，其是在腰椎峡部结构先天变异基础上，重复性应力作用导致峡部局部发生的应力性骨折。腰椎峡部不连会导致腰椎失稳，是青壮年发生腰椎滑脱的较常见原因。部分腰椎峡部不连性滑脱的患者会出现严重的腰腿痛和马尾神经症状，经严格针对性保守治疗后症状仍无改善时，应考虑手术治疗[3]。本研究通过回顾性分析自2009年1月至2016年1月于解放军第五医院采用短节段固定椎间融合手术治疗的39例青壮年腰椎峡部不连性滑脱患者的临床资料，探讨采用短节段固定椎间融合手术治疗青壮年腰椎峡部不连性滑脱的临床疗效。现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象本组患者共39例，年龄30～45岁，平均年龄38岁；病程6～24个月，平均14个月；Meyerding分型[4]包括Ⅰ型18例，Ⅱ型19例，Ⅲ型及以上2例；峡部不连位于L4者12例，L5者27例。纳入与排除标准参考文献[2]及文献[5]。纳入标准：(1)影像学检查确诊腰椎椎体滑脱并伴有单节段双侧椎弓峡部不连；(2)患者临床症状和体征符合腰椎滑脱，且病程>6个月；(3)经医师指导，已接受严格保守治疗>6个月，但症状缓解欠佳甚至进行性加重；(4)行腰椎后路减压复位椎间融合器植骨融合手术，内固定术术式为节段间固定，且经椎弓根植入4枚螺钉；(5)获完整随访资料；(6)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)有腰椎外伤及其他腰部手术史；(2)合并其他腰椎疾病及合并其他节段腰椎疾病。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2手术方法患者全身麻醉，取俯卧位，C臂X线机透视定位病变节段。取腰椎后路正中切口，逐层剥离并充分显露双侧椎板和上下关节突，分别于病变椎体和下位椎体双侧椎弓根部位，按“人字嵴”法定位并打入椎弓根钉各2枚，充分椎管减压后，显露椎间隙，切开病变椎间盘，刮除上下终板软骨致骨表面渗血，以0.5号钻头在终板皮质骨上钻数个小洞，向椎间隙植入足量减压所得小骨粒后，将脊柱内置物Cage平行打入椎间隙内，透视确定Cage位置，位置合适后，融合节段，提拉复位，加压并锁死尾帽。切口内留置负压引流装置，冲洗缝合切口。

1.3术后处理术后常规换药并应用抗生素和激素2 d；术后48 h内，引流量<50 ml时拔除引流管；术后第2天，嘱患者卧床行肌肉收缩训练，采用气压治疗和足底静脉泵，防止下肢深静脉血栓形成；术后3 d复查腰椎正侧位X线影像；术后第4天行主、被动直腿抬高，防止神经根粘连；14 d后视伤口愈合情况拆线；术后3周佩戴腰骶支具指导并协助患者下床活动，下地后加强下肢功能锻炼；3个月内避免腰部屈伸动作和腰部负重体力活动；术后1年视融合情况拆除钉棒内固定系统。

1.4观察指标记录患者围术期切口愈合和并发症发生情况；随访12～24个月，比较患者治疗前后的日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分[6-11]、视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分[12-13]、滑脱率、滑脱角、椎间隙高度，以及腰椎融合情况。采用美国食品与药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)推荐方法[14]判断腰椎是否融合：(1)在融合器及其周围见到有连续的骨小梁形成，作为判断融合成功的影像学标准；(2)融合器松动，过伸或过屈位椎间角度活动域>5°，移位超过50%的融合器终板界面出现厚度>2 mm的透亮带，均判为融合失败。

2　结果

本组39例患者术后切口均Ⅰ期愈合，未出现感染等并发症。患者术前腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、JOA评分分别为(7.5±1.3)分、(7.1±2.2)分、(15.2±1.4)分，术后12个月评分分别为(1.5±0.6)分、(1.5±1.4)分、(25.3±1.7)分，治疗后评分较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。患者术前腰椎椎体滑脱率、滑脱角及椎间隙高度分别为(46.7%±7.8%)、(11.4°±2.8°)、(4.3±0.6)cm，术后分别为(9.1%±2.6%)、(3.3°±0.3°)、(10.3±1.4)cm，治疗后较治疗前均明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。X线和CT检查显示融合位置均获骨性愈合，无继发性椎体滑脱和邻近节段退行性变，无下肢神经症状加重，无椎弓根钉和融合器断裂或松动。

3　讨论

腰椎峡部不连会导致腰椎生理曲度改变，稳定性被破坏，异常负荷，承载方式改变及椎间盘加速退行性变。患椎节段局部不稳定，椎体在向前下的剪切应力作用下发生滑移[15]，周围韧带和椎间盘则因承受更大的剪切力而发生退行性变和损伤，进一步诱发腰椎滑脱；退行性变还会产生大量炎性因子刺激神经，导致椎间盘源性疼痛[16]；同时，腰椎峡部不连处纤维组织增生粘连可压迫神经根。因此，腰椎峡部不连性滑脱患者疼痛明显。缓解疼痛是患者要求解决的主要问题。有学者认为，适当的保守治疗可以减轻部分腰椎峡部不连性滑脱患者的部分症状，但难以长期维持和改善患者病情，仅可作为部分不愿手术患者的临时过渡性治疗[17]。笔者也认为，已出现滑脱的患者，单纯保守治疗的功能改善疗效不佳。因此，应通过融合手术缓解患者疼痛，建立和维持脊柱稳定性，支持并保护脊髓和神经根[18]，减轻神经压迫，切除退行性变的椎间盘组织，消除椎间盘源性疼痛。

短节段固定椎间融合手术治疗腰椎峡部不连性滑脱时，可达到椎管和神经减压、滑脱复位、重建生理曲度、恢复稳定支撑等治疗目的。植骨融合成功在重建腰椎稳定中发挥关键作用[18]，本研究通过椎间植骨融合实现腰椎的稳定和重建。腰椎植骨融合的成功依赖于充分的植骨床准备、足量的植骨、相对稳定的力学环境及适当的应力刺激。本研究中，手术医师在整理终板时，彻底清除髓核组织和终板软骨，将终板皮质骨表面刮至少量渗血，以0.5号钻头在终板皮质骨上钻数个小洞，改善局部血供，促进骨髓间充质细胞等的迁移，提高局部骨生长因子的含量；椎间融合增加了融合面积和融合强度，因此，融合率也显著提高；合理的术后功能锻炼为植骨融合节段提供适宜的应力刺激，促进植骨融合的进程；经椎弓根内固定可坚强固定腰椎，并使腰椎在术后即刻进入稳定状态[19]，提供了稳定的融合力学环境，患者可早期下地活动，进而减少卧床产生的并发症。

综上所述，腰椎峡部不连性滑脱病程不可逆，即使患者年龄较轻，在保守治疗不满意的情况下，也应尽早完成手术，切除椎间盘，解除神经压迫，有效解决椎间盘源性疼痛，缓解临床症状。手术复位固定可恢复脊柱局部稳定性，避免进一步滑脱加重病情；固定范围为短节段，对脊柱的灵活性影响小；内固定和椎间融合可帮助患者早期进行康复治疗，减少对患者生活的影响。因此，短节段固定椎间融合手术是一种安全有效的治疗青壮年腰椎峡部不连性滑脱的方法。

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