Ⅰ期前路病灶清除联合异体骨钛网置入治疗下颈椎结核疗效观察

纪　楠，　李宏伟，　王　玄，　樊景旭

解放军第二〇二医院 骨科，辽宁 沈阳 110003

脊柱结核是一种以骨质破坏为主的慢性消耗性疾病,常导致椎体破坏并发后凸畸形，颈椎结核发病率较低。但随着近年来结核发病率的增高,颈椎结核在临床上也并不少见[1]。由于颈椎的活动度等解剖结构特点，颈椎结核常引起脊髓受压，进而造成四肢功能障碍。对后凸畸形合并脊髓压迫的患者，早期的手术干预至关重要。颈椎前路手术需要大量植骨，常规方案需取髂骨，应用异体骨植骨可以有效减少创伤，缩短手术时间[2-4]。解放军202医院骨科采用Ⅰ期前路病灶彻底清除、减压、椎间植入异体骨钛网并前路内固定治疗30例下颈椎结核患者，疗效满意。现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取自2012年6月至2014年6月间我院收治的 30例下颈椎结核患者为研究对象。其中，男性13例，女性17例；年龄24～69岁，平均年龄(39.5±4.7)岁；其中，20例患者存在脊髓压迫症状，Frankel脊髓损伤分级包括B级1例，C级3例，D级12例，E级4例；26例累及1个节段椎体，4例累及2个节段椎体。所有患者均存在发热、乏力、夜间盗汗等症状，影像学及术后病理确诊为颈椎结核，术前均进行3～4周抗结核治疗。所有患者均排除肺结核的病史。患者手术指征为：(1)存在脊髓压迫症状；(2)病变节段椎体不稳；(3)存在较大脓肿或较大死骨且保守治疗效果不佳的患者[5]。

1.2手术方法所有患者均采用Ⅰ期前路病灶彻底清除、减压、椎间异体骨植入钛网并前路内固定治疗。全身麻醉后，患者取仰卧位，采用颈前路横切口，依次切开皮肤，皮下组织及颈阔肌，钝性分离，于颈血管鞘和内脏鞘膜间显露病变椎体；彻底清除干酪样坏死组织、死骨及脓液，解除脊髓压迫，刮除终板至正常渗血骨组织创面；在邻近上下正常椎体各放置Caspar椎体撑开器(中国常州康辉医疗器械有限公司提供)，适当撑开并矫正后凸畸形，恢复生理曲度；根据椎体间缺损长度，选择合适钛网，取同种异体骨填充钛网并置入椎间隙，选颈椎前路钛板内固定；大量生理盐水冲洗后，局部放入异烟肼1 g，链霉素2 g，关闭切口；局部放置橡胶引流条，逐层关闭切口；术中取组织送病理检查。术后继续应用抗结核药物至少12个月，每月复查血常规、血沉、C-反应蛋白、肝肾功。于术后1、3、6、12个月复查颈椎正侧位X线影像，CT及MRI检查。

1.3观察指标椎间融合以侧位X线影像或CT提示有骨小梁连续通过，椎间没有明显透亮区为标准。钛网下沉>3 mm时认为存在假体沉降发生[6]。测量后凸畸形角度方法为：通过感染病变节段的临近上位正常椎体上终板做平行线，临近下位正常椎体的下终板做平行线，两条平行线垂直线的交角即为后凸畸形角度，前凸角度为正值，后凸角度为负值[7]。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

手术时间为75～120 min，中位时间97 min；出血量130.0～350.0 ml，中位出血量233.2 ml。术前患者颈椎后凸畸形角度5°～57°，中位角度32°；术后角度为3°～-9°，中位角度-2.7°，术前、术后后凸畸形角度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后患者神经功能均有不同程度的改善，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。患者均获得良好的骨性融合，无食管损伤、假体沉降移位、椎间塌陷等并发症，未出现与钛网置入相关的复发和感染情况。

表1　患者术前、术后Frankel分级比较/例(百分率/%)

3　讨论

颈椎结核常累及椎体的前中柱，导致不同程度的后凸畸形，进而引起脊髓神经功能障碍。临床早期对脊柱结核的治疗采取前路病灶清除，取髂骨或肋骨做椎间融合[8]。然而，这种手术方式常出现融合失败，植骨块的移位或骨折，从而导致畸形矫正角度丢失，后凸畸形加重[9]。应用内固定器械可以有效的纠正和维持后凸畸形的矫正角度，降低植骨后的并发症。前路病灶清除、减压、联合异体骨钛网置入是较常用的治疗颈椎结核的术式。

前路内固定可以有效的重建脊柱前中柱的稳定性，恢复脊柱正常的矢状序列。钛网可以提供足够的椎间生物力学支撑，有效解除脊髓压迫[10]。同时，与前路钢板联合应用可以有效的避免钛网的沉降。椎体终板的合理处理也是有效避免前路内固定失败和钛网沉降的重要影响因素[11]。本研究患者术后后凸畸形均获得良好的矫正融合，神经功能改善明显，患者均获得良好的骨性融合，无食管损伤、假体沉降移位、椎间塌陷等并发症。结核病灶内放置内固定材料虽可以重建脊柱序列，恢复脊柱的稳定性，但有引发感染，加重病情的风险，目前仍存在争议。结核杆菌不同于金黄色葡萄球菌，在肽制金属表面的粘附性低，不易形成菌膜。有研究报道，钛网应用于结核病灶的治疗中可以获得良好的临床疗效，且复发和感染率较低[12]。本研究患者无一例出现与钛网置入相关的复发和感染情况。

植骨融合是颈椎结核手术的必需步骤，植骨量直接影响植骨融合及疗效。大量的骨质破坏及手术清除导致病变部位骨缺损严重[13]。目前，多数手术方案仍采用自体髂骨取出移植，增加手术创伤、术中出血量及手术时间，且容易出现供骨区疼痛等并发症[14]。而本研究中，多数患者均为单阶段的椎体切除，同时，采用同种异体骨钛网椎间植骨，患者均获得良好的骨性融合，无免疫排斥，有效避免髂骨取骨区疼痛等并发症。这与既往报道结果一致[15]。

综上所述，Ⅰ期前路病灶清除联合异体骨钛网置入治疗下颈椎结核可以有效恢复颈椎序列，提高椎间稳定性，安全有效，可避免因髂骨植骨引起的并发症。

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