两种麻醉方案对肝癌切除术后肝功能、T淋巴细胞亚群和相关细胞因子的影响

冯　松，余伶俐，杨　鹏

肝癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病率呈逐年升高的趋势，肝切除术是其主要的治疗方案，但是切除肝叶的过程中需要阻断肝门血管，容易引起肝脏缺血再灌注损伤，进而导致肝功能损伤[1-2]。此外手术、麻醉等均可显著抑制肝癌患者的细胞免疫功能，影响患者的预后，且不同麻醉方式引起的手术应激程度不同，对免疫抑制程度存在差异[3]。既往肝癌切除术患者在麻醉过程中仅考虑肝功能的保护，而对免疫系统的考虑较少，但是肝脏对机体免疫功能的发挥起着重要作用。因此，在临床中不能忽视麻醉药物与麻醉方式对机体免疫功能的影响。故本研究选取经静-吸复合全麻和硬膜外联合静脉麻醉的肝癌切除术患者，观察术后各时间点外周血T淋巴细胞亚群、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平的变化，以及术后1周肝功能的变化情况，以明确在两种麻醉方案下行肝癌切除术的优缺点，为更好地指导临床麻醉工作提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年2月—2016年8月在三峡大学附属仁和医院及宜昌市第一人民医院经手术切除治疗的肝癌患者90例。①纳入标准：均有典型的影像学表现，甲胎蛋白≥500 ng/ml；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ或Ⅲ级；肝功能Child-pugh分级为A级；Karnofsky评分≥60分。②排除标准：有糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、甲状腺功能亢进等代谢性紊乱者；合并病毒性肝炎者；心、肾、肺等重要脏器功能障碍者。按麻醉方案不同分为对照组40例和观察组50例。对照组男20例，女20例；年龄(54.57±11.32)岁；体重(58.21±12.32)kg；手术时间(148.47±38.67)min；Karnofsky评分平均68.78分。观察组男26例，女24例；年龄(55.13±11.21)岁；体重(57.54±13.48)kg；手术时间(142.43±32.87)min；Karnofsky评分平均68.12分。两组性别、年龄、体重、手术时间和Karnofsky评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准同意，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2方法对照组行静-吸复合全麻，患者给予芬太尼2～4 μg/kg、异丙酚1 mg/kg、咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg诱导麻醉，插入气管插管，患者入睡后异氟醚(全程吸入)+芬太尼(剂量依据患者具体情况及其麻醉时间决定)间断静脉滴注，给予顺苯磺酸阿曲库铵静脉滴注维持肌松(视具体情况调整剂量)；观察组行硬膜外联合静脉麻醉，穿刺部位选择胸8～胸9椎间隙，穿刺后注入0.2%罗哌卡因(确定麻醉平面)，接着行气管插管，诱导方式同上，在硬膜外注入0.2%罗哌卡因5～6 ml/h(维持该剂量到手术结束)。此外，按照4～12 mg/(kg·h)的剂量给予异丙酚，芬太尼间断静脉滴注，给予顺苯磺酸阿曲库铵静脉滴注维持肌松(视具体情况调整剂量)。以上麻醉方案均由专业的麻醉医生根据患者具体情况制定。

1.3观察指标观察并记录两组术中情况(补液量、出血量及尿量)。生化免疫法检测麻醉前及术后1周患者的肝功能相关指标，包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血浆白蛋白(ALB)和总胆红素(TBIL)。麻醉前(T0)、术毕(T1)、术后24 h(T2)、术后48 h(T3)应用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)，采用酶联免疫法检测血清IL-6和TNF-α水平。并记录患者的不良反应情况。T淋巴细胞亚群检测方法：用淋巴细胞分离液密度梯度离心法分离出外周血中有核细胞，将有核细胞染色标记30 min、溶血10 min，3000 r/min离心l0 min，离心后弃去上清液，PBS液冲洗2次后上机检测(所有样品均在1周内检测)。

2　结果

2.1术中情况比较两组术中出血量、补液量和尿量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2不同时间点T淋巴细胞亚群比较两组T0时外周血CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2和T3时，两组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+低于T0时，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1　两组肝癌切除术患者术中出血量、补液量、尿量比较

注：对照组行静-吸复合全麻，观察组行硬膜外联合静脉麻醉

表2　两组肝癌切除术患者不同时间点T淋巴细胞亚群比较

注：对照组行静-吸复合全麻，观察组行硬膜外联合静脉麻醉；T0为麻醉前，T1为术毕，T2为术后24 h，T3为术后48 h；与T0时比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.3不同时间点IL-6和TNF-α水平比较两组T0时外周血清IL-6和TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2和T3时，两组IL-6水平高于T0时，观察组低于对照组(P<0.05)；两组TNF-α水平低于T0时，观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　两组肝癌切除术患者不同时间点IL-6和TNF-α水平比较

注：对照组行静-吸复合全麻，观察组行硬膜外联合静脉麻醉；IL-6为白介素-6；TNF-α为肿瘤坏死因子-α，T0为麻醉前，T1为术毕，T2为术后24 h，T3为术后48 h；与T0时比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.4肝功能情况比较两组麻醉前ALT、AST、ALB和TBIL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周，两组ALT、AST和TBIL水平均高于麻醉前，且观察组高于对照组(P<0.05)；两组ALB水平低于麻醉前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4　两组肝癌切除术患者麻醉前和术后1周肝功能比较

注：对照组行静-吸复合全麻，观察组行硬膜外联合静脉麻醉；ALT为丙氨酸转氨酶，AST为天冬氨酸转氨酶，ALB为血浆白蛋白，TBIL为总胆红素；与麻醉前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.5不良反应观察对照组麻醉后出现气管插管刺激性咽痛8例(20.00%)，观察组麻醉后出现9例(18.00%)，且未行特殊处理均能好转。两组气管插管刺激性咽痛发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.425，P=0.514)。两组均未出现肾功能损伤。观察组行硬膜外麻醉无硬膜下出血、感染等不良反应。观察组术后出现一过性低血压头痛4例(8.00%)。

3　讨论

手术切除是治疗肝癌的主要方式，因为肝癌患者常伴有肝硬化，且肝功能较差，故对手术及麻醉的耐受性较差[4]。手术过程中应非常重视麻醉方式及麻醉药物的选择。静-吸复合全麻与硬膜外联合静脉麻醉是肝癌切除术中两种常见的麻醉方式，其中硬膜外联合静脉麻醉能减少术区对中枢神经的刺激，进而抑制神经冲动及应激反应[5]。静-吸复合全麻的优势在于能够很好地控制麻醉深度且利于患者的快速清醒，还能减少麻醉药物的用量[6-7]；同时也存在呼吸抑制的缺点。针对肝癌患者应该选择对肝功能影响较小的麻醉药物(半衰期短)，其中异丙酚能很好地清除自由基保护肝脏；芬太尼代谢是经非特异性酯酶水解，对肝功能无影响[8]；顺苯磺酸阿曲库铵经霍夫曼消除，几乎不经过肝脏代谢，对肝功能无影响。本研究结果显示，术后1周，两组ALT、AST和TBIL均高于麻醉前，且观察组高于对照组；两组ALB低于麻醉前，且观察组低于对照组，说明静-吸复合全麻对肝功能影响较小，与范玲玲[9]研究结果相同。

细胞免疫是一种特异性免疫反应，在肿瘤免疫中发挥着重要作用，T淋巴细胞水平可以用来监视肿瘤细胞免疫状态，并起到一定的调节免疫功能，其中CD3+表达于T淋巴细胞表面，协助T淋巴细胞完成抗原受体识别与抗原呈递功能，CD4+为辅助性淋巴细胞，辅助B淋巴细胞完成非特异性免疫反应、分泌细胞因子完成炎性反应，CD8+为一种免疫抑制细胞，能抑制其他免疫细胞功能[10-11]。另外，IL-6是机体应激反应最敏感的物质，在手术过程中的波动较大；TNF-α介导肿瘤免疫应答，也能发挥抗感染免疫应答[12-13]。本研究结果显示，T1、T2和T3时，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和TNF-α水平低于T0时，观察组高于对照组；两组IL-6水平高于T0时，观察组低于对照组。说明硬膜外联合静脉麻醉能减少对T淋巴细胞的影响，促进免疫功能的恢复，与周召文等[3]研究结果相同。

综上所述，对肝癌切除术患者进行麻醉时，不但要注意保护肝功能，还要保护患者的免疫功能。两种麻醉方案各有利弊，在临床应用中应该根据患者自身情况的不同进行选择，发挥其优势。但是两种麻醉方案对特殊人群(糖尿病、高血压、甲亢等)肝癌患者肝功能及免疫功能的影响还有待进一步研究探索。此外，今后还将对两种麻醉方案对肾功能、血流动力学、血流变学指标进行研究，以进一步探索其自身优势所在。

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