改良Guy's分级法与SHA.LIN评分预测经皮肾镜取石术结石清除率的研究分析

马　龙，何士军，闵晓明，张争春

近年来，随着人们生活习惯及环境的不断改变，我国泌尿系统疾病患者逐渐增多，其中泌尿系统结石最为常见，在世界范围内约占10%～15%，且相关数据报道其发病率呈逐渐上升趋势[1-2]。大量临床资料报道，结石患者住院比例在泌尿外科住院患者中排名第一，包括输尿管结石、肾结石以及膀胱结石和尿道结石等多种类型，其中肾结石较为多见[3]。随着医学技术的不断进步和发展，目前临床上对于肾结石大多采取经皮肾镜取石术进行治疗，当治疗结束后患者仍可出现结石残留或者并发症等一系列状况，严重影响患者的临床治疗效果和预后[4]。故及时预测结石患者术后结石清除率和并发症的发生情况，以便及时采取相应的措施是目前临床上对于肾结石研究的热点[5]。近年来，有较多国内外研究报道，多项指标对肾结石患者术后疗效的评定具有一定价值，但关于改良Guy's分级法与SHA.LIN评分法预测肾结石患者术后结石清除率的相关分析较少[6-7]。本文通过回顾性分析128例肾结石患者的临床资料，旨在探讨改良Guy's分级法与SHA.LIN评分法预测经皮肾镜取石术结石清除率的准确性，具体报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月—2016年12月于我院行经皮肾镜取石术治疗的肾结石患者128例作为研究对象。其中男82例，女46例；年龄34～80(44.26±9.36)岁；左肾结石52例，右肾结石76例。①纳入标准：均符合2007年世界卫生组织关于肾结石的明确诊断标准[8]；均符合经皮肾镜取石术的手术指征；本研究经医院伦理委员会批准。②排除标准：伴有原发性心、肺、肝、脑等器官疾病者；术前未进行CT等影像学详细检查者；存在恶性肿瘤者；自愿退出本研究者。根据结石清除情况将患者分为结石清除组86例和结石残留组42例。结石清除组男54例，女32例；年龄(44.12±9.22)岁；体重指数(22.38±4.68)kg/m2；肾结石位置：左肾34例，右肾52例。结石残留组男28例，女14例；年龄(44.36±9.48)岁；体重指数(22.68±4.84)kg/m2；肾结石位置：左肾18例，右肾24例。两组性别、年龄、体重指数以及肾结石位置比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法采取回顾性分析法分析所有患者的临床资料，且所有患者均进行一般临床资料记录以及改良Guy's分级和SHA.LIN评分。

1.2.1Guy's分级：采用改良Guy's分级法进行评定[9]。①Grade 1级：肾脏集合系统解剖正常的肾中下盏单发结石、肾脏集合系统解剖正常的肾盂单发结石；②Grade 2a级：肾脏集合系统解剖正常的肾上极单发结石；③Grade 2b级：肾脏集合系统解剖正常的肾多发结石(多发结石分散≥2肾盏)、肾脏集合系统解剖正常的部分鹿角形肾结石(<全部肾盏的1/2)、肾脏集合系统解剖异常的单发结石；④Grade 3级：肾脏集合系统解剖异常的多发结石(多发结石分散≥2肾盏)、部分鹿角形肾结石(≥全部肾盏的1/2)、肾盏憩室结石；⑤Grade 4a级：完全鹿角形结石；⑥Grade 4b级：严重脊柱畸形合并肾结石、肾脏发育明显异常合并肾结石、完全鹿角形结石合并肾盏多发结石。

1.2.2SHA.LIN评分标准[10]：①结石负荷(S)：即最大累计截面积，分为≤399 mm2、400～799 mm2、800～1599 mm2和≥1600 mm2，依次对应评分为1～4分；②肾积水程度(H)：无或轻度肾积水记为1分，中度记为2分，重度记为3分；③结石的解剖分布(A)：中下盏或肾盂结石记为1分，肾上盏结石记为2分，部分鹿角形结石或肾盏憩室结石记为3分，完全鹿角形结石记为4分；④通道长度(L)：在CT横断面上测量45°线肾盂中心至皮肤的距离，≤100 mm记为1分，>100 mm记为2分；⑤结石密度(I)：即结石的CT值，≤950 HU记为1分，>950 HU记为2分；⑥受累肾盏数量(N)：≤2个记为1分，≥3个记为2分。

1.3观察指标根据资料结果记录两组改良Guy's分级、SHA.LIN评分以及一般临床资料间的差异性，分析影响结石患者术后结石清除率的相关因素。

2　结果

2.1单因素分析两组的手术时间、术中出血量、改良Guy's分级、SHA.LIN总评分、S、A、L和N比较差异有统计学意义(P<0.05)，而美国麻醉医师协会评分、住院天数、术后并发症、H和I比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2多因素Logistic回归模型分析将上述单因素分析中有统计学差异的影响因素纳入非条件多因素Logistic回归模型分析，结果显示改良Guy's分级、SHA.LIN总评分以及S、A、L和N均为影响结石患者结石清除率的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

3　讨论

目前，随着医学技术水平的不断进步和发展，多种治疗肾结石的手术方式被人们所认识，其中较为常见的有体外冲击波碎石术、逆行输尿管软镜术和经皮肾镜取石术，而随着人们对手术质量要求的逐渐提高，经皮肾镜取石术在临床泌尿外科的应用逐渐广泛[11-12]。而随着经皮肾镜取石术应用的增加，发现该手术治疗后仍有部分患者存在结石残留以及并发症发生的情况，可对患者生活质量造成一定的影响[13]。故探讨较为标准的尿路结石分级法来准确预测经皮肾镜取石术治疗后患者的结石清除率及并发症发生率是目前临床研究值得重视的问题[14]。

表1　影响经皮肾镜取石术治疗影响结石清除率的单因素分析(例)

表2　影响经皮肾镜取石术治疗影响结石清除率的多因素Logistic回归模型分析

根据以往文献报道，Guy's分级法和SHA.LIN系统评分法对肾结石手术患者术后结石清除率及并发症发生率具有一定的预测价值，但关于标准的预测分级法仍存在争议[15-16]。近年来，随着研究的不断深入，有学者将Guy's分级法进行了改良，但关于改良后的Guy's分级法与SHA.LIN系统评分法对肾结石手术患者术后结石清除率和并发症发生率的预测价值比较尚未详细报道[17-18]。本组研究结果显示，不同的改良Guy's分级和SHA.LIN评分患者的结石清除率均存在一定的差异，且经非条件多因素Logistic回归模型分析进一步证实改良Guy's分级、SHA.LIN总评分以及S、A、L和N均为影响肾结石手术患者结石清除率的独立危险因素。说明改良Guy's分级法和SHA.LIN统评分对经皮肾镜取石术患者术后结石清除率具有一定的预测价值，与既往研究结果一致[19]。改良Guy's分级法是以原Guy's分级为框架，在此基础上进行改良，使结石分级更加贴近临床，更加实用，以对结石清除率的预判达到更确切效果的一种尿路结石分级标准，其分级越高，结石清除率越低，本组数据符合上述理论[20-21]。但此外，还有学者认为改良Guy's分级法仍存在一定的欠缺，例如肾积水程度、肾盂肾盏容积和比例以及各肾盏之间的夹角均未纳入考虑范围，而上述内容与结石清除效果均有着一定的联系[22]。而SHA.LIN评分法是在既往研究探索中所建立的一种肾结石评分系统，其评分标准显示为评分越高表明结石复杂性越重，而导致结石清除率降低[23-24]。且在SHA.LIN评分法中，包含了肾积水程度以及肾结石部位等详细资料，较改良Guy's分级法而言，其考虑因素更为全面，则可加大预测结石清除率的准确性。

综上所述，改良Guy's分级、SHA.LIN总评分以及S、A、L和N均为影响结石清除率的独立危险因素，可作为临床上用来评估肾结石手术患者结石清除率的首要评分系统。但本组研究所选样本含量过小及研究时间过短，尚存在不足之处，可加大样本含量和延长研究时间进一步深入研究。

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