CT导航穿刺活检术在脊柱不明确病变诊断中的应用价值

姚晓伟，贾晨光，付　琳，李领娣，姚黎明，刘丰胜，张贺龙，李　卓

近年来部分非典型脊柱病变早期不易被发现和诊断，早期的脊柱感染与脊柱肿瘤不易鉴别，影像学资料及实验室检查不能为疾病的诊断和治疗提供有价值的依据。脊柱病变的病理学性质是决定患者治疗方案和预后的关键性因素，其诊断遵循临床表现、影像学检查和病理检查三者结合的原则，病理结果对诊断及后续治疗方案的确定不可或缺[1]。因此，对脊柱病变患者进行病变的活检是必不可少的，切开活检因创伤大，容易引起病变扩散等不利因素逐渐被淘汰；而在CT导航下经皮穿刺活检作为一种安全、微创的诊断手段逐渐被广泛使用[2]。本文通过回顾性分析行CT导航经皮穿刺活检术检查的80例临床不能明确诊断脊柱病变患者的临床资料，探讨CT引导下应用髓芯套管穿刺活检获得的病理诊断和病原学结果，并分析其对脊柱病变的诊断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年6月—2017年5月河北省胸科医院骨科收治的临床不能明确诊断的脊柱病变患者共80例，其中男28例，女52例；年龄30～79(46±12)岁。术前所有患者均行X线平片、CT平扫(部分病例加增强扫描)、MRI检查。其中单椎体病变8例，两椎体病变45例，多椎体病变27例；病变位于上胸椎3例、下胸椎24例、腰椎49例和骶椎4例；以胸腰背部疼痛、双侧下肢麻木酸胀等为首发症状者23例，以低热(<38.5℃)为主要表现者4例，高热(39～40.5℃)者2例；实验室检查：31例血沉增快(44±12)mm/h，5例碱性磷酸酶增高(135±10)U/L，8例C反应蛋白增高(12.89±4.76)mg/L，12例白细胞计数升高(22.11±4.31)×109/L；所有患者影像检查发现脊柱病变，实验室检查无特异性结果，临床诊断尚不明确；影像学资料提示感染与肿瘤皆有可能者23例，需要进行鉴别诊断；结核感染T细胞检测阳性5例；发热时行血培养结果阳性3例，其中金黄色葡萄球菌、大肠艾希菌和阴沟肠杆菌，各1例。

1.2器械设备64层美国飞利浦螺旋CT扫描机；髓芯套管骨穿刺活检针；椎间孔镜抓钳。

1.3穿刺方法所有患者均采用俯卧位。进行常规CT扫描，根据CT图像确定穿刺平面，模拟穿刺路线，用光标测出皮肤进针点与靶点之间的距离和角度。常规消毒、铺巾，穿刺点应用2%利多卡因逐层麻醉，用套管针按预定的角度、深度穿刺，针尖位于骨质边缘时，局部层面进行CT扫描，明确穿刺针与病变关系。穿破骨组织，进入病变后，经套管拔出针芯，保留套管，用半自动“抓钳”取材；操作过程中多次进行CT平扫，以确定路径无误。适当改变套管针的方向、角度、深度对病变进行多部位取材，一般取材2～3处，将取出组织置于10%福尔马林溶液中送病理检查，同时病灶附带物做涂片脱落细胞学检查，若有脓液送细菌培养、结核菌培养、抗酸染色、Xpert-MTB/RIF检测。

2　结果

本研究脊柱病变患者80例均成功取材，均取出骨、软组织标本送病理检查，其中49例抽取脓液送细菌培养，结果阳性5例，阳性率为10.2%；送结核菌培养，阳性6例，阳性率12.2%。80例均行脱落细胞学涂片检查，其中阳性10例，阳性率为12.5%。80例穿刺活检中，与临床诊断相符者为75例。最终77例患者接受手术治疗，其中穿刺活检结果与手术病理结果相符75例，穿刺活检的准确率为97.4%(75/77)。穿刺活检病理结果显示：考虑脊柱化脓性细菌感染19例，考虑脊柱原发良性肿瘤8例，考虑脊柱原发恶性肿瘤7例，考虑脊柱转移瘤18例，考虑脊柱结核11例，考虑骨质疏松压缩骨折7例，考虑非特异性炎症4例，考虑脊柱退变1例。见表1。1例穿刺病理为炎性细胞浸润伴组织坏死，但最终手术病理结果为结核感染；2例穿刺结果为慢性炎症伴坏死考虑炎症，但是术中脓液送检结核菌培养结果为阳性；1例穿刺为正常骨组织细胞，最终病理结果为良性肿瘤；1例穿刺病理为正常骨组织，未发现瘤细胞，而最终手术病理结果为原发恶性肿瘤。穿刺抽出脓液细菌培养结果显示：金黄色葡萄球菌2例、大肠艾希菌2例、阴沟肠杆菌1例。本组病例中出现针道少量出血1例，给予压迫后自行止血，术后观察24 h无出血、感染等。有3例考虑有脊髓神经根损伤，患者主诉下肢麻木症状，及时调整穿刺角度后神经症状减轻。

表1　80例脊柱病变患者病变穿刺病理与手术病理结果对比情况(例)

3　讨论

3.1CT导航经皮穿刺活检的必要性不明确脊柱病变包括肿瘤和感染性病变，其中肿瘤又包括良性肿瘤、瘤样病损、原发性恶性肿瘤、转移瘤等，感染性病变包括结核、非结核分枝杆菌、布氏杆菌病、普通细菌、真菌、非特异性炎症。有时通过不典型的临床症状和影像资料，很难将这些病变鉴别。单凭临床症状和体征、实验室检查、影像学资料，区分脊柱结核、普通细菌和真菌性感染的难度很大，也不能与原发性或转移性肿瘤相鉴别[3-5]。目前部分脊柱不明确病变由于没有典型的影像学改变，需要在脊柱结核、普通细菌感染以及肿瘤之间进行鉴别。此类疾病诊断不易，同时给下一步治疗带来相应困难。在临床上对脊柱不明确病变的准确诊断需要结合患者临床特征、病理学以及影像检测。这就使得CT导航下穿刺活检变得非常必要[6]。

CT导航穿刺活检作为一项微创、安全的检查方式逐渐被广泛应用。在多种影像引导设备中，CT导航具有良好的空间对比分辨率，能够进行断层显示，能够精准定位等多种优势，大大提高脊柱疾病的诊断率和治愈率。本研究发现在CT导航下进行穿刺活检，能够清楚显示椎体病变位置，尤其是能够对局限性病灶进行精确定位，通过穿刺通道精准观察病灶情况；由于脊柱病变的周围解剖较为复杂，部位较深，CT断层扫描能够清楚显示血管、神经和脏器的位置，使穿刺活检能够安全进行，这是CT导航穿刺活检的优势所在[7-8]。

3.2穿刺活检时穿刺取材注意事项CT导航椎体穿刺活检穿刺成功率高，CT扫描引导下仔细调整位置，均能到达穿刺靶点。病灶内以骨性成分居多且组织致密时采用骨套管活检针，当病灶中所含骨质细碎或组织较疏松时采用经套管通道直接用“抓钳”取材，有坏死病灶则应该在其边缘取材；椎体病变伴有椎旁病变(脓腔、软组织肿块)的病例，可通过椎旁路径，斜行穿刺椎体取骨质标本，调整穿刺方向至椎旁软组织，抽取脓液标本或切取椎旁软组织标本送检[9-10]。

3.3诊断准确率本组研究病例中原发恶性肿瘤的准确率较低为87.5%，考虑与部分霍奇金、非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤等的病理组织学诊断较困难有关，临床病理检测是基于免疫组化染色，标本的取材量亦是影响诊断准确率的重要因素，所以要尽量保证足够的取材样本量。实际操作中，应用“抓钳”进行病理组织取材，能够增加取材样本量，同时还通过注射器抽吸取材，进行涂片细胞学检查、液体标本细菌、结核菌培养、Xpert-MTB/RIF检测等多种检测。实践证明上述操作都可以最大程度提高穿刺诊断的准确率[11-14]。本组研究病例穿刺活检准确率为97.4%，较国内文献报道高，可能与上述原因有关。本研究还发现，在CT导航穿刺活检能够提高准确率主要原因为：①在CT的导航进行活体穿刺，能够更为准确地定点穿刺，可精确到约2 mm；②合理选择与使用正确的穿刺器械；③尽量选择软组织作为穿刺对象，因为软组织肿块便于使用切割式活检针进行穿刺检测；④穿刺活检可进行多点检测，能够更好地掌握患者脊柱感染周边的详细情况[11]。

3.4穿刺安全性分析脊柱病变CT导航穿刺活检的并发症包括疼痛、血肿、脊髓神经根损伤、血管损伤、穿刺针断裂等，但很少发生严重的并发症[15]。根据病变部位及病变性质选择合适的穿刺路径，可以有效地减少并发症的发生。关于穿刺针道肿瘤细胞种植的问题，穿刺路径要结合将来手术入路，穿刺路径尽量选择位于手术入路上，这样在术中就可以将穿刺污染路径的周围组织切除，可以最大程度上避免该类并发症的发生[16-19]。

综上所述，CT导航经皮穿刺活检术已被公认为脊柱不明确病变术前诊断的有效方法。穿刺活检的准确率与病变的形态相关，对于成骨性病变诊断率较低，应特别警惕假阴性结果可能，必要时行再次穿刺或开放活检以明确。通过穿刺病灶及取材的合理选择，综合运用多种组织学及细胞学检查方法，可以有效地提高诊断准确率，对临床诊断及最终合理化治疗方案的制订起到至关重要的作用。

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