放疗后上肢乳腺癌相关淋巴水肿的危险因素分析

吴师容，文成玉，赵文瑶，陆　翔，郝丽琼

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，其发病率非常高，约占全部女性恶性肿瘤发病的1/5，已成为当前社会的重大公共卫生问题[1]。而随着近年我国乳腺癌筛查普及率的提高，多数乳腺癌早期即可被发现和治疗，从而提高了患者的生存率[2]。乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer related lymphedema, BCRL)是乳腺癌治疗后较常见的并发症，其发生率较高，主要症状为患侧肢体肿胀、疼痛，给患者的预后和生活质量造成不良影响[3-4]。而临床治疗BCRL的效果不甚理想，目前有关BCRL发生的危险因素尚未明确。因此，本文研究了乳腺癌放疗后BCRL的发生情况及危险因素，旨在为临床治疗BCRL提供理论依据，现具体报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年2月—2016年6月于我院手术治疗后行放疗的乳腺癌168例作为研究对象，年龄为20～76(46.9±7.31)岁。①纳入标准：年龄≥18岁；临床明确诊断为乳腺癌；患者知情同意参与本研究并签署知情同意书。②排除标准：精神异常者；双侧乳腺癌患者；患有其他脏器疾病者；主动退出研究者。记录患者年龄、体重指数(BMI)、发病部位、TNM分期、腋窝淋巴清扫数目、手术方式、是否化疗、是否进行上肢锻炼等资料。

1.2诊断标准①BCRL的诊断标准[5]：患肢周径较对侧增粗>2 cm；术后3个月患肢出现肿胀，沉重等症状。②淋巴水肿分级[6]：Ⅰ级为轻度水肿，按压患肢有凹陷，抬高后肿胀消退，周径差≤4 cm；Ⅱ级为上肢肿胀，无凹陷性水肿，抬高后肿胀不消失，周径差≤6 cm；Ⅲ级为上肢呈现象皮肿，皮肤增厚伴有褶皱，活动受限明显，周径差>6 cm。

2　结果

2.1BCRL发生情况统计纳入研究的168例乳腺癌患者放疗后BCRL发生情况，发现未发生BCRL 96例(57.14%)，发生BCRL 72例(42.86%)，其中淋巴水肿分级Ⅰ级49例(29.17%)、Ⅱ级15例(8.93%)、Ⅲ级8例(4.76%)。

2.2单因素分析发生与未发生BCRL患者的BMI、TNM分期、腋窝淋巴清扫数量、是否进行上肢锻炼比较差异具有统计学意义(P<0.05)；而年龄、发病部位、手术方式、是否化疗比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3多因素Logistic回归分析将上述单因素分析中有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析结果显示，BMI≥25 kg/m2、腋窝淋巴结清扫数量≥14枚是乳腺癌放疗后BCRL发生的危险因素，而进行上肢锻炼是保护因素(P<0.05)。见表2。

表1　乳腺癌相关淋巴水肿发生的单因素分析 [例(%)]

表2　乳腺癌相关淋巴水肿发生的多因素Logistic回归分析

3　讨论

乳腺癌是常见的女性肿瘤疾病，其发病率较高，而自20世纪90年代开始由于乳腺癌筛查工作及综合治疗的开展，其病死率呈现下降趋势。目前，临床上常用的乳腺癌治疗方式为保乳术和改良根治术，而BCRL是乳腺癌治疗后常见的并发症之一[7]。患者术后出现BCRL，上肢肿胀明显，活动受限，严重影响患者生活质量。

有较多研究对BCRL的发生率进行了调查，但由于BCRL的诊断标准及随访时间不一，因此调查得出的BCRL发生率也存在较大的差异。以往有文献报道，乳腺癌手术治疗后上肢BCRL的发生率为15%～54%[8]。本研究168例行乳腺癌放疗的患者中发生BCRL 72例(42.86%)，与以往报道结果相似，说明BCRL发生率较高，临床应予以重视。

BCRL的发生受许多因素的影响，然而目前对于BCRL发生的危险因素尚未明确。许多研究认为BMI、腋窝淋巴清扫数量、手术方式等是BCRL发生的影响因素[9-11]。本研究经单因素分析发现，BMI、TNM分期、腋窝淋巴清扫数量、上肢锻炼与BCRL发生有关。再经多因素Logistic回归分析结果显示，BMI≥25 kg/m2、腋窝淋巴结清扫数量≥14枚为乳腺癌放疗后上肢BCRL发生的危险因素，而进行上肢锻炼是保护因素。

本研究发现，BMI≥25 kg/m2的患者中有45例(62.50%)发生了BCRL，所占比例高于BMI<25 kg/m2的患者。说明了BMI≥25 kg/m2是BCRL发生的危险因素，可能是与身体偏胖易引起脂肪液化坏死，使淋巴管阻塞或发生淋巴管炎，从而导致水肿发生有关[12]。

曾有研究报道，乳腺癌术后上肢BCRL的发生率随腋窝淋巴结清扫范围的增大而上升[13]。腋窝淋巴结的清扫阻碍了上肢淋巴的回流通路，组织液中蛋白质浓度升高却不能被清除，与血浆胶体渗透压的差值降低，透过毛细血管的液体增多从而导致水肿[14]。本研究发现，腋窝淋巴结清扫数量≥14枚是BCRL发生的危险因素，这说明临床手术进行淋巴结清扫时要谨慎。

乳腺癌术后良好有序的上肢锻炼有利于患者预后，还能对BCRL起到预防的效果。有大量患者由于乳腺癌术后创口的原因忽略了锻炼，从而影响了上肢功能的恢复。术后上肢锻炼有利于促进血液循环，对恢复患者上肢功能有较好的帮助[15]。建议患者在术后要尝试做一些轻度的、有序的上肢锻炼，可以有效地预防乳腺癌放疗后BCRL的发生。

综上所述，乳腺癌患者放疗后上肢BCRL的发生率较高，BMI≥25 kg/m2、腋窝淋巴结清扫数量≥14枚是BCRL发生的危险因素，而进行上肢锻炼是保护因素。临床应制定合理的治疗及上肢锻炼方案，降低患者BCRL的发生率并做到有效预防。

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