糖尿病足合并抑郁状态中医证型分布规律的研究

刘　娟，马建伟，孟凡荣

长期严格的饮食运动控制、口服药或胰岛素的使用、监测血糖，尤其是并发症的发生为糖尿病患者带来巨大的精神压力，还给患者及家庭带来不同程度的经济负担。2010年中国糖尿病流行病学调查显示，我国成人糖尿病(diabetic mellitus, DM)的患病率已达到11.6%，16.67%的患者可发生足部溃疡，由于足部溃疡而截趾或截肢的患者占85%[1-3]。由于DM治疗周期长，医疗支出高，易对生活质量造成严重影响，从而使患者对治疗失去信心，导致不健康情绪的发生。抑郁是导致DM患病、残疾，甚至是死亡的重要原因[4]。本文调查糖尿病足(diabetic foot, DF)患者抑郁的患病率，并研究DF合并抑郁患者的中医证型分布规律，为临床中医辨证论治提供理论支持及依据。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准①纳入标准：均符合DM、DF的诊断标准；年龄18～75岁；患者生命体征平稳，并对本研究知情同意。②排除标准：患精神类疾病及认知障碍者；患有各种急危重症、阿尔茨海默病、恶性肿瘤等；妊娠及哺乳期妇女；不愿意接受调查、不能正常交流的患者。

1.2一般资料按上述纳入与排除标准选取2015年3月—11月就诊于空军总医院的DF患者171例为DF组，其中男111例，女60例；年龄32～75(57.04±9.32)岁。并选取同期就诊的DM患者120例为DM组，其中男79例，女41例；年龄29～72(59±11.65)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核、批准。

1.3辨证分型

1.3.1中医辨证：根据《中药新药临床研究指导原则》、《糖尿病中西医结合诊疗规范》、《糖尿病中医防治指南解读》及相关专家共识等综合评定[5-7]，将DF合并抑郁患者中医辨证分为肝气郁结、心脾两虚、气郁化火、气阴两虚、气滞血瘀、阴阳两虚及湿热蕴脾，共7个证型。

1.3.2足部辨证：参照《中医外科学》及相关专家共识等综合评定[8]，将DF合并抑郁患者足部辨证分为湿热毒盛、血脉瘀阻、气阴两虚、热盛肉腐、气血亏虚、脉络寒凝，共6个证型。

1.4制定调查表①中医证候调查量表参照《中医诊断学》、《糖尿病中西医结合诊疗规范》等相关文献资料[6，9]。②心理调查选用症状自评量表(SCL-90)评定[10]。其中抑郁单因子得分≥2分为出现抑郁患者。

2　结果

2.1抑郁患病率比较DM组出现抑郁33例，抑郁患病率为27.50%；DF组出现抑郁71例，抑郁患病率为41.52%。DF组抑郁患病率高于DM组(χ2=6.036，P=0.014)。

2.2DF合并抑郁患者中医证型及抑郁因子得分DF合并抑郁患者的中医辨证分型中肝气郁结型所占比例和抑郁因子得分最高，而足部辨证分型中热盛肉腐型所占比例和抑郁因子得分最高。见表1和表2。

表1　糖尿病足合并抑郁患者中医辨证的证型分布及抑郁因子得分(n=71)

表2　糖尿病足合并抑郁患者足部辨证的证型分布及抑郁因子得分(n=71)

2.3肝气郁结型DF合并抑郁患者足部辨证的证型分布足部辨证结果显示，湿热毒盛7例(25.00%)、热盛肉腐17例(60.71%)、血脉瘀阻2例(7.14%)、脉络寒凝1例(3.57%)、气血亏虚1例(3.57%)、无气阴两虚型患者，其中热盛肉腐型患者所占比例最高。

3　讨论

本研究通过SCL-90量表心理调查结果显示，纳入研究的171例DF患者大多发生不同程度的抑郁状态，抑郁患病率高达41.52%，明显高于DM患者的患病率，与国外Iversen等[11]调查的结论一致。抑郁增加DM发病的风险，而DM又促进抑郁发生，两者之间相互影响，其发病机制可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴、生长激素、雌激素、胰岛素等水平的改变有关[12-13]。

DF在古籍中早有记载，归属于中医学“脱疽”范畴，多表现为本虚标实之证，气血阴阳虚为其本，瘀血阻络、热毒火盛、湿热焦灼等不同证候为标实表现[14]。人体气机功能失调与足部病变存在着密切的关系，但由于机体气血阴阳的偏盛偏衰不同、足部感邪强弱及性质不同、DM和DF病程不同等多因素的影响，使得临证中足部辩证与整体病机常不一致，如整体以气血亏虚为主，局部却表现为湿热内蕴等[15]。因此，辨证多采用整体与局部结合的方法。王宁[16]认为，在DM患者抑郁的发生发展中，肝郁证起到重要的作用。《临证医案指南·三消》记载：“心境愁郁……乃消渴大病”，《四圣心源·消渴》：“消渴者，足厥阴之病也”，《素问微蕴·消渴病》：“消渴之病，则独责肝而不责肺金”，均指出五脏之中的肝在消渴病发病中的作用及地位。消渴病本气阴两虚证，肝主疏泄，如情志不遂，肝气郁结，久而化火，虚火或实火至上可灼伤肺胃阴津，至下可耗散肾阴，而致消渴；久郁伤肝，久思气结，而致郁证，故两者有相同的病理基础[17]。DM合并抑郁患者在临证中除有气机郁滞的标实表象外，还会有虚实夹杂的其他表现[18]，如由气机失调可演变为热、火、瘀、虚等多种病理表现：火性炎上，伤津耗气，阴血受焦，气血俱损，瘀血阻络，水液失司，湿聚生痰，气机壅滞，加重肝郁，而贯穿疾病的始终[16]。所以，DF合并抑郁的发生以肝为用，因肝而变。

本研究还发现，辨证为肝气郁结型的DF合并抑郁患者中，热盛肉腐型比例也最高。肝郁日久化火，焦灼津血，酿腐成脓，局部肉腐筋烂，热毒炽盛，耗伤津液，煎灼阴血，停为瘀血，瘀阻气滞，发为肝郁证[19]；热毒耗伤阴液，加重消渴病气阴两虚。故DF合并抑郁患者局部热盛肉腐与肝气郁结形成恶性循环，互为因果。

综上所述，DM与抑郁状态共病属于心身疾病，故而增加了临床治疗的难度。DF患者发生抑郁的机制不仅有诸多生理、病理学的联系，也有诸多中医病机基础。中医学强调“形神合一”，目前，DF合并抑郁尚无统一的辨证分型标准，仍在临床调查与探索之中。临证中应结合整体与局部，早期干预、心身共治，发挥中医学辨证论治的优势，减少或延缓相关并发症，提高患者的生活质量。

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