神经内镜手术与小骨窗开颅手术治疗中量高血压脑出血临床疗效对比分析

李承科，何　琴，唐　辉，冯　浩，付安辉

随着人们生活方式和饮食习惯的改变脑出血的发病率呈逐年上升的趋势。在临床上脑出血又分为继发性脑出血和自发性脑出血两种类型，而自发性脑出血最常见的是高血压脑出血[1-2]。高血压脑出血以幕上出血最为多见，具有起病急、进展快、病死率和致残率高等特点[3]。临床上对于出血量较少的高血压脑出血患者采用药物治疗可达到较好效果，对于出血量>30 ml的患者多采用手术治疗，可及时的清除血肿降低颅内压，恢复脑神经功能，改善预后[4]。小骨窗开颅手术是治疗高血压脑出血的传统手术方法，疗效公认，但是存在创伤大，术后并发症多等缺点[5]。随着微创技术的发展，神经内镜手术在临床已广泛应用，具有治疗痛苦少、恢复快、术后并发症发生率低等优点，现已成为治疗高血压脑出血最为主要的手术方式[6]。本研究通过对比分析神经内镜手术与小骨窗开颅手术治疗中量高血压脑出血的临床效果，旨在为选取合适的手术方式提供理论基础，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料通过对我院2014年1月—2017年4月就诊治疗的96例中量高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析。①纳入标准：所有患者均符合1997年WHO制定的高血压脑出血诊断标准[7]，且均经辅助检查确诊为中量高血压脑出血；均有明确的高血压史；幕上出血量均为30～50 ml。②排除标准：外伤创伤性、脑动脉瘤等原因引起的脑出血；属于脑干出血者；伴有中枢神经系统功能衰竭者；伴有严重心、肝、肾等脏器功能障碍者。根据治疗方式的不同将患者分为观察组和对照组，每组48例。其中观察组男28例，女20例；年龄41～75(53.58±3.56)岁；高血压病程5～22(8.23±2.47)年；格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分4～13(7.58±1.56)分；出血量30～50(47.63±4.56)ml。对照组男29例，女19例；年龄42～74(52.11±3.47)岁；高血压病程4～21(9.12±2.53)年；GCS评分3～12(6.89±1.51)分；出血量31～49(46.82±4.58)ml。两组性别、年龄、高血压病程、GCS评分和出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法观察组采用神经内镜手术治疗，通过头颅CT确定血肿部位，以距血肿最大面积的最近处为手术入路位置，在确定入路的时候应当使钻孔处无重要神经、血管或脑功能区。全身麻醉后，做约5 cm的切口，将头皮组织牵开，使颅骨充分暴露，钻一直径约为2 cm的骨孔，切开硬膜。通过德国STORZ神经内镜组套向血肿腔内穿刺，把内芯拔出，将神经内镜插入，在显示镜直视下清除血肿。发生出血时可用电凝止血，术后常规放置引流管，逐层缝合。对照组采用小骨窗开颅手术治疗，常规全身麻醉，根据头颅CT结果确定血肿的位置，将头皮切开约6 cm切口，钻孔，小骨窗大小约4.0 cm×5.0 cm，切开硬脑膜。行脑穿针穿刺确定血肿位置，将脑皮质切开，清除血肿，常规留置硬膜外引流管，逐层关颅。两组术后均给予抗感染、维持水和电解质平衡、降颅内压等治疗。

1.3观察指标比较并分析两组的术中出血量、手术时间、血肿清除率及术后并发症发生情况。血肿清除率=(术前CT血肿量-术后24 h内复查头颅CT血肿量)/术前CT血肿量。所有患者均随访3个月，采用临床神经功能缺损程度评分(NDS)对患者术前及术后3个月神经功能缺失程度进行评价，分值范围为0～45分，分值越高表明神经功能缺损越严重。采用日常生活能力量表(ADL)评分对患者术前及术后3个月日常生活能力进行评价，分值越高表明日常生活能力越好。并用GCS评分评估患者术后3个月预后情况，恢复较好评为5分；轻度残疾评为4分；重度残疾评为3分；植物状态评为2分；死亡评为1分。4～5分为预后良好，1～3分为预后不良。

2　结果

2.1手术时间、术中出血量和血肿清除率比较观察组的手术时间和术中出血量均少于对照组，血肿清除率明显高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1　两组中量高血压脑出血患者手术情况比较

注：对照组采用小骨窗开颅手术治疗，观察组采用神经内镜手术治疗

2.2术前和术后3个月ADL和DNS评分比较两组术前ADL和DNS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，两组DNS评分低于术前，ADL评分高于术前(P<0.01)；且观察组DNS评分低于对照组，ADL评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3术后并发症发生情况比较对照组术后发生颅内感染3例、肺部感染4例，并发症总发生率为14.58%；观察组术后仅发生肺部感染1例，并发症总发生率为2.08%。观察组术后并发症总发生率低于对照组(χ2=4.909，P=0.027)。

2.4术后3个月预后比较观察组术后3个月预后良好率高于对照组(χ2=4.174，P=0.041)。见表3。

表2　两组中量高血压脑出血患者不同时间ADL 和DNS评分比较分)

注：对照组采用小骨窗开颅手术治疗，观察组采用神经内镜手术治疗；ADL为日常生活能力量表，DNS为临床神经功能缺损程度评分；与术前比较，bP<0.05；与对照组比较，aP<0.05

表3　两组中量高血压脑出血患者术后3个月预后比较 [例(%)]

注：对照组采用小骨窗开颅手术治疗，观察组采用神经内镜手术治疗；与对照组比较，aP<0.05

3　讨论

高血压脑出血在急性脑血管病发病率中约占为30%，若不及时的干预治疗，血肿可压迫脑组织，造成颅内高压，甚者发生脑疝，对患者的生命造成严重威胁，或引起继发性反应造成脑神经功能障碍[8-9]。目前临床以手术治疗为主，但是对于出血量≤30 ml的高血压脑出血患者应用药物治疗，也能达到较好效果[10-11]。对于出血量>30 ml的患者则需要进行手术清除血肿，解除血肿所引起的占位效应[12-13]。目前临床上治疗高血压脑出血的手术方法有很多，但“金标准”术式尚未统一[14-15]。小骨窗开颅手术是传统的手术治疗方式，可有效清除血肿，改善预后[16-18]。但是高血压脑出血好发于中老年人群，常合并较多基础病，且机体各方面功能均有所下降，而小骨窗开颅手术创伤大、手术时间长，老年患者往往不能耐受[19]。

微创穿刺术具有创伤小、术后恢复快、适用性广等优点，已逐渐应用于中量高血压脑出血的治疗，疗效显著，可有效改善患者预后，但是存在术后止血差、手术时间受限等不足[20-21]。随着内镜微创技术的发展，在神经内镜引导下进行颅内血肿清除术已逐渐应用于临床[22]。既往研究报道，神经内镜手术可有效地解除血肿占位效应、清除血肿、改善预后，且具有操作简单、切口小、给患者带来痛苦小、出血量少、清除血肿所需空间小等优点[23]。在内镜的引导下进行微创穿刺术有利于对深层部位的血肿进行准确清除，且可减少对正常脑组织及血管造成的损伤，可为中量高血压脑出血患者提供新的治疗方案。另一方面，神经内镜可在患者脑组织中显像清晰，对于了解术中患者的血肿清除情况和活动性出血止血情况具有重要的意义，同时弥补了微创穿刺术不能止血的不足[24]。有研究报道，手术时间>3 h的全身麻醉患者肺部感染并发症的发生率明显高于手术时间≤3 h者，而神经内镜手术手术时间明显较小骨窗开颅手术短，故其术后发生肺部感染的发生率也较低[25]。本研究结果显示，观察组的手术时间、术中出血量、术后并发症总发生率均少于对照组，血肿清除率明显高于对照组，也符合以上机制及既往研究结果。而观察组DNS评分较对照组下降明显，ADL评分较对照组上升明显，预后良好率明显高于对照组，可表明神经内镜手术在改善中量高血压脑出血患者神经功能、生活能力及预后等方面具有独特的优势[26]。

综上所述，神经内镜手术治疗中量高血压脑出血较小骨窗开颅手术更为有效、安全，出血量少且预后及神经功能恢复更好。

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