对比分析精索静脉曲张患者经三种手术方式治疗的临床有效性

莫俊华 罗道升 黄荏钊 张增强 李志雄 米其武

广东省东莞市人民医院泌尿外科，广东东莞 523000

精索静脉曲张是导致男性不育的重要原因，在青壮年群体中具有较高发病率，有将近35%的患者伴有原发性男性不育[1]。随着人们对精索静脉曲张所致不育的日益重视，应用于精索静脉曲张治疗的方法也更加多样化[2]。就目前来看，手术是治疗精索静脉曲张的主要方法，常用手术方法有开放手术、腹腔镜手术以及显微镜手术等，这些手术方式均具有各自的优劣势，采用不同手术方式治疗会有不同的手术效果[3]。为了解这三种手术方式在精索静脉曲张治疗中的应用价值，本文选取了193例2013年1月～2017年7月收治的精索静脉曲张患者展开研究，取得了较好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本研究共收集病例193例，均为2013年1月～2017年7月在我院诊治的精索静脉曲张患者，所有患者均经详细检查确诊为精索静脉曲张，且均知晓本研究并同意配合。根据手术方式不同将其分为三组，开放手术组60例，Ⅱ度曲张39例，Ⅲ度曲张21例；年龄8～35岁，平均（21.8±4.4）岁；单侧发病46例，双侧发病14例；其中不育28例，阴囊部坠胀22例，精液异常10例。腹腔镜手术组120例，其中单侧发病90例，双侧发病30例；年龄9～35岁，平均（21.7±4.2）岁。曲张程度为Ⅱ度57例，Ⅲ度曲张63例；就诊原因：不育61例，阴囊部坠胀45例，精液异常14例。显微镜手术组13例，年龄8～34岁，平均（21.6±4.5）岁；Ⅱ度曲张7例，Ⅲ度曲张6例；9例为单侧发病，3例双侧发病；从就诊原因来看，阴囊部坠胀5例，不育7例，精液异常1例。三组患者的年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　治疗方法

三组分别采用不同手术方式治疗，开放手术组：患者取平卧位，给予患者硬膜外麻醉，在内环口上方两指往外上方行切口，长度为3～4cm，将腹外斜肌腱膜切开后，将腹内斜肌和腹横肌进行钝性分离，并将腹横筋膜切开，推开腹膜后寻找精索，并仔细确认曲张的精索内静脉和睾丸动脉，对精索内静脉进行逐一结扎处理后，检查是否有遗漏，确认无活动性出血后将切口关闭，采用同样的方法处理对侧曲张的精索静脉[4]。

显微镜组：患者取平卧位，给予腰硬联合麻醉，于患侧腹股沟外环口下方约1厘米的位置行横切口，长度为1cm，将患者皮肤和皮下组织逐层切开后，将其钝性分离至精索内筋膜，将精索游离一段距离后，用L形拉钩将其牵出并固定[5]。完成上述处理后，在手术显微镜（8～10倍）下降精索内筋膜打来，注意做好伴行精索内动脉和淋巴管的保护，并对可见的所有精索内静脉逐一结扎，完成手术操作后关闭切口，对于存在双侧精索静脉曲张的患者采用同样的方法处理对侧。

腹腔镜手术组：取头低脚高位，将患者臀部垫高，给予患者气管插管全身麻醉，抬高患侧15°～20°，于脐下缘行长度约为10mm的弧形切口并建立二氧化碳气腹，将压力设置为12mm Hg，于内环口近心端3cm处打开壁层腹膜，将10mm的Trocar和腹腔镜置入。在直视下于脐下5cm左右侧麦氏点，分别穿刺5mm置入Trocar，在内环处找到曲张精索内静脉后，在内环口约3cm的位置沿精索血管将筋膜切开[6]，将曲张的精索内静脉分离、结扎并切断，对侧采用同样的方法处理，完成手术操作后退镜并关闭切口。

1.3　观察指标

观察和比较三组患者的手术时间、术中出血量以及住院时间等情况，术后4周，随访观察和统计两组发生睾丸萎缩、阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、切口感染等并发症的例数，对比其发生率，并对两组术前、术后3个月的精液质量进行比较，主要包括精子密度、精子总数以及精子活力等内容。

1.4　统计学处理

本研究采用SPSS21.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，三组以上计量资料采用F检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　三组患者手术情况比较

通过对三组患者的手术情况进行分析发现，所有患者均顺利完成手术，显微镜手术组手术时间为（59.8±6.7）min，显著高于开放手术组和腹腔镜手术组（P＜0.05）。各组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），显微镜组平均住院时间为（3.1±0.9）d，与另外两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　三组患者手术情况比较（±s ）

表1　三组患者手术情况比较（±s ）

组别　n　　手术时间（min）住院时间（d）显微镜手术组　13　59.8±6.7　11.8±5.7　3.1±0.9开放手术组　60　51.5±4.3　13.5±4.8　7.0±1.6腹腔镜手术组　120　48.6±3.9　12.9±5.1　5.9±1.3 F 6.231　5.042　5.613 P 0.000　0.001　0.000术中出血量（mL）

2.2　三组患者术后并发症比较

从各组并发症发生情况来看，显微镜手术组术后并发症发生率为7.69%，开放手术组发生并发症13例，其总发生率为21.67%；腹腔镜手术组有21例发生并发症，其发生率为17.5%，均显著高于显微镜手术组，差异有统计学意义（χ2=4.893，P＜0.05）。见表2。

2.3　三组患者手术前后精液质量改善情况比较

从下表3的统计结果可以看出，手术前，三组患者的精子总数、精子密度以及精子活力均较为接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗后，显微镜手术组患者的精子密度、精子活力与开放手术、腹腔镜手术组比较均显著较高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　三组患者手术前后精液质量改善情况比较（±s ）

组别　　精子总数（×106/每份精液）　　精子密度（×106/mL）　　精子活力（A+B级）（%）术前　　术后　　术前　　术后　　术前　　术后显微镜手术　28.1±4.2　41.8±5.9　13.6±2.8　27.8±3.9　23.5±3.6　48.1±5.2开放手术　27.9±4.5　40.7±3.8　13.4±2.9　15.4±2.6　23.3±3.8　31.7±4.3腹腔镜手术　28.2±4.3　39.8±4.1　13.5±3.1　19.1±2.8　23.4±3.7　35.9±4.6 F 0.065　0.613　0.134　5.133　0.221　5.024 P 2.102　1.258　3.086　0.000　3.517　0.000

3　讨论

精索静脉曲张是一种男性常见泌尿生殖系统疾病，主要因静脉回流受阻造成血流淤积使得精索静脉呈蔓状丛所致，是导致患者不育的重要原因，既可单侧发病，也可双侧发病[7-9]。手术是目前治疗精索静脉曲张最为直接有效的方法，随着现代医疗水平的不断进步，应用于精索静脉曲张治疗的方法也更加多种多样，传统开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术都是治疗精索静脉曲张的重要手段，不同手术费方法治疗的效果也存在较大差异[10]。因此，探讨一种安全有效的精索静脉曲张治疗方法显得极为重要。

传统开放手术主要选择内环上方腹膜后途径，该部位的精索血管较少，相对较容易实施分离和和结扎等操作，但是由于切口位置较高，往往存在术野暴露不佳的情况，容易导致内环附近小静脉属支被遗漏[11-13]。随着近年来腹腔镜技术的不断改进，腹腔镜在精索静脉曲张治疗中的应用也受到更多关注，腹腔镜手术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势，且双侧精索静脉曲张患者可采用同一切口手术，操作较为方便[14]。但腹腔镜手术难以避免进入腹腔，容易导致肠粘连和肠管损伤等情况，且对于有腹腔内手术史的患者不宜使用该手术方法。

显微镜手术能够充分借助显微镜的放大作用，使术野更加清晰，能够有效减轻对患者的创伤，有助于保留淋巴管和睾丸动脉，减少精索动脉周围小静脉遗漏，且显微镜手术的曲张静脉结扎更为彻底，有助于减少患者并发症，改善患者的睾丸生精功能[15]。本研究中，通过将193例精索静脉曲张患者分为三组，分别应用不同手术方式治疗，结果显示，显微镜手术组的手术时间长于另外两组，但是显微镜手术组的住院时间短，并发症少于开放手术组和腹腔镜手术组，且显微镜手术组患者术后精子活力和精子密度相对优于另外两组，说明显微镜手术有助于缩短减少患者并发症发生，缩短患者住院时间，能够极大地改善患者精液质量，具有较高应用价值。

总而言之，在精索静脉曲张治疗中三种不同手术方式均具有一定疗效，但显微镜手术具有住院时间短、并发症少和精液分析指标改善显著等优势，可将其作为治疗精索静脉曲张的首选方法。

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