儿童鼾症的个性化手术治疗

杨国宁，杨琰茗，寸丽花，马 亚，段静燕，杨 波

（1.大理大学第五附属医院耳鼻咽喉科，云南保山 678000；2.昆明医科大学药学院暨云南省天然药物药理重点实验室，昆明 650500）

儿童鼾症即阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），俗称“打呼噜”，是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化，对儿童健康危害极大，需早期治疗。针对不同的患儿，采取不同的手术方式。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2012年乌鲁木齐诊治指南提出以下手术方式：腺样体切除术、扁桃体切除术、悬雍垂腭咽成形术、下鼻甲减容术，必要时颅面正颌手术、气管切开。现总结大理大学第五附属医院自2015年10月至2016年12月手术的212例患者，随访6月以上，进行效果评判，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例，男129例（60.8%），女83例（39.2%）；年龄3～5岁39例（18.4%），6～8岁96例（45.3%），9～11岁55例（25.9%），12～14岁22例（10.4%），平均年龄8.1岁；单纯腺样体肥大40例（18.9%），单纯扁桃体肥大20例（9.4%），两者均肥大138例（65.1%），腺样体肥大合并鼻甲肥大12例（5.7%）；病程最短4月，最长29月，平均8月；192例腺样体肥大患儿，配合行鼻咽内镜检查证实腺样体肥大181例，行鼻咽侧位X光片检查11例；合并慢性鼻炎鼻窦炎153例，并发慢性分泌性中耳炎28例，并发“腺样体面容”14例。

1.2 纳入标准根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会乌鲁木齐诊治指南，不能合作或没有条件行多导睡眠监测（Polysomnogruphy，PSG）的患儿，可参考病史、体征、鼻咽内镜、鼻咽侧位X光片或CT检查协助诊断。所有患儿均有睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、反复翻身、惊醒、白天打瞌睡、上课注意力不集中、记忆力下降等症状，同时具有腺样体肥大、扁桃体肥大、软腭肥厚、鼻甲肥大等一项或多项体征，或相应并发症，符合纳入标准。

1.3 腺样体肥大的标准

1.3.1 内镜检查 内镜显示下，刚好完全暴露后鼻孔区、鼻中隔后缘、下鼻甲后缘，此时，目测腺样体占鼻咽腔的比例，以1∕2、2∕3、4∕5进行描述，1∕2以下为正常，超过2∕3为病理性肥大。

1.3.2 鼻咽侧位X光片或CT 腺样体指数（腺样体最大前后径占鼻咽腔最大前后径的百分比）＞0.60为病理性肥大。

1.4 手术方法

1.4.1 腺样体切除 全部病例均采用全麻插管，平卧位，肩部垫高，头后仰，Davis开口器固定，经双侧鼻腔放置9号导尿管，自口腔引出打结悬吊固定软腭，70°鼻内镜经口暴露鼻咽腔，在电视监视下先咬切部分腺样体组织作病理标本，然后用腺样体刀头电动吸引切割，先从后鼻孔区，再切除咽鼓管隆突周围，最后切除中下部，完全切除腺样体组织，纱球压迫止血，对较明确的出血，则用带吸引的双极弯电凝止血。

1.4.2 扁桃体切除 切开扁桃体上极半月皱襞黏膜，完整暴露游离扁桃体上极，沿被膜下间隙分离达下极三角皱襞处，完整切除扁桃体。

1.4.3 腭咽成形 按H-UPPP基本术式，根据患者具体情况，选择性处理软腭、腭舌弓和咽腭弓，以及两者与悬雍垂的夹角，重点处理半月皱襞区域，于悬雍垂根部两侧切开软腭黏膜，解剖腭帆间隙去除其中的脂肪和纤维组织，沿外侧顺势向下切除双侧扁桃体，缝合腭舌弓和咽腭弓上极，扩大悬雍垂和两者的夹角。

1.4.4 下鼻甲低温等离子消融 美国安泰低温等离子体，输出功率4～5档，用5-0刀头，于下鼻甲自后向前、上下两缘黏膜下各打孔2～3点，每点消融10 s。

1.4.5 手术方式选择 腺样体切除+扁桃体切除94例（44.3%），腺样体切除+腭咽成形44例（20.8%），单纯腺样体切除40例（18.9%），单纯扁桃体切除20例（9.4%），单纯腭咽成形2例（0.9%），腺样体切除+下鼻甲低温等离子消融12例（5.7%）。

1.5 疗效评判治愈：症状消失，内镜或鼻咽侧位X光片检查腺样体无肥大，扁桃体无残留。有效：症状好转，但无憋气，内镜或鼻咽侧位片检查腺样体肥大指数＜0.5，扁桃体无残留。无效：症状无改善，腺样体指数＞0.60。

2 结果

治愈201例（94.8%），有效11例（5.2%），无效0例（0.0%）。并发症：术后出血13例（6.1%）。

3 讨论

儿童鼾症是近几年来小儿耳鼻喉科的一个热点。根据儿童睡眠状况流行病学调查显示，儿童睡眠障碍总发病率27.1%，其中鼾症发病率5.7%〔1〕，其危害大，已受到业内的广泛关注。鼾症患儿睡眠时呼吸阻塞、憋气使身体各组织器官缺氧，血管内皮功能损害、交感神经兴奋、神经体液调节紊乱、代谢异常，恶梦、多梦、夜间反复惊醒、尿床，行为异常、夜游症、性格改变，白天嗜睡，精神萎靡，上课注意力不集中、记忆力低下，学习成绩下降等。长此以往，容易导致智力低下、生长发育迟缓，身材矮小、只胖不高。长期呼吸阻塞，胸腔负压增高，严重者可并发鸡胸、肺心病。3～6岁是儿童脑部发育最快最重要的阶段，此阶段如大脑经常缺氧，将会发生脑神经细胞功能障碍，影响脑部发育。另外，睡眠时张口呼吸，使下颌悬吊，上下唇不能包裹牙齿，上下牙及牙槽骨长期受呼吸气流冲击，向前生长，导致牙排列不齐，上颌高凸，呈“腺样体面容”，也容易合并慢性咽喉炎、慢性鼻窦炎。

儿童期是呼吸模式形成的重要阶段。睡眠中通过正常的经鼻呼吸，气流通过鼻腔产生的神经反射可使咽部开大肌兴奋扩大咽腔，当鼻腔和鼻咽部阻塞出现张口呼吸时，咽部开大肌的作用明显减弱，咽气道狭窄，加重打鼾，而鼻腔长期不受呼吸节律气流的冲击调控，容易造成鼻腔结构发育障碍、畸形。

儿童鼾症最为多见的原因是腺样体和扁桃体同时肥大，少数患者为单一肥大，或合并有软腭、半月皱襞区组织肥厚、下鼻甲肥大等。腺样体肥大合并睡眠打鼾、呼吸暂停时，一旦确诊，应及时行腺样体切除〔2〕。针对不同的患儿，采取个性化的手术方式，其中，最多的是腺样体和扁桃体切除术，其次是选择性、改良性腭咽成形术，手术效果确切。结合文献〔3-5〕及本组资料显示，儿童鼾症与腺样体肥大的相关性远大于扁桃体，因儿童鼻咽腔狭窄无弹性，一定程度的腺样体肥大，极易造成严重的鼻咽腔、后鼻孔阻塞。本组212例患儿，同时有腺样体、扁桃体肥大138例（65.1%），单纯腺样体或扁桃体肥大的74例（34.9%），经统计学处理，两者差异有统计学意义（P＜0.05）；与腺样体相关的有190例（89.6%），单纯与扁桃体相关的有22例（10.4%），两者差异有统计学意义（P＜0.01）。因此，儿童鼾症，须重点关注腺样体肥大。

了解腺样体肥大，首选内镜检查，可直观、真实、全面地了解腺样体肥大情况，正确判断腺样体肥大占鼻咽腔的比例，但观察的视野层面至关重要，以刚好完全暴露后鼻孔区、鼻中隔、下鼻甲后缘为最佳层面。影像学检查虽然能准确计算腺样体指数，但由于投照体位、重影等因素的影响，其结果与患儿的实际情况有很大差距，仅在患儿无法行内镜检查时采用。腺样体肥大与儿童慢性变应性鼻炎有密切关系，如合并慢性变应性鼻炎，术前应行变应原筛查，术后行相应的治疗〔6〕。

对于肥大的腺样体，应注意其在鼻咽腔的占位效应，不同的占位效应，有不同的并发症，“前后径肥大”容易阻塞后鼻孔，并发鼾症，“左右径肥大”者更容易并发分泌性中耳炎〔7〕，腺样体增生肥大容易突向后鼻孔，甚至阻塞整个后鼻孔区，有时难于区分腺体组织或下鼻甲后段，用吸引器或切割器吸净分泌物，仔细辨别，防止误切下鼻甲后段。先切除后鼻孔区腺样体组织，以便切除外侧腺样体时有良好的吸引切割拉动空间，对咽鼓管圆枕周围的咽鼓管淋巴组织（咽鼓管扁桃体）予彻底切除，避免损伤咽鼓管隆突，对突入后鼻孔、咽鼓管口及咽隐窝的腺体组织，应利用吸引力拉出后小心切除，以免损伤正常结构，造成瘢痕狭窄。

腭咽成形不是儿童鼾症的手术禁忌，但需注意保守、改良，控制切除范围，重点是切除扁桃体及上极半月皱襞区域肥厚的黏膜下组织，有效扩大悬雍垂和两侧咽弓的夹角。施行扁桃体切除一定要先把上极暴露，沿扁桃体背膜外间隙剥离，对于无反复炎症发作的单纯性扁桃体肥大患儿，为顾及家长对扁桃体全切术后的顾虑，可行扁桃体部分切除术。采用低温等离子或高频电刀可有效减少术中出血，腺样体出血虽然不多，但传统的压迫止血效果不佳，而且费时，采用带吸引45°角双极电凝或低温等离子止血效果良好。合并下鼻甲肥大者，虽不能像成人一样切除部分下鼻甲，但低温等离子消融可打断组织的分子结构，形成一层离子蒸发层而脱落，使下鼻甲缩小，达到减容目的。

术前抗“O”高的患者，须按疗程使用长效青霉素，否则术后容易反复发热。起源于腺样体的淋巴瘤虽罕见，但术后需常规病检排除。

术后出血是手术常见并发症，本组病例，发生术后出血13例（6.1%），与文献报道相似〔8-12〕，出血多发生在术后早期和后期伪膜脱落阶段，早期出血与术中止血不彻底有关，脱膜期出血与伪膜形成较厚、感染、伪膜下炎性肉芽生长有关，多位于扁桃体窝下极，少量出血可通过局部压迫或双极电凝止血，反复出血者需局部缝合结扎。