护理垂直管理下的“1+N”护理单元运行模式及效果

王瑞丽，巢 娜，蔡德芳

（玉溪市人民医院中西医结合科，云南玉溪 653100）

传统护理单元运行模式是以疾病系统分类为基础的分科管理，医护共同完成某个科室收容病人的治疗护理任务〔1〕。随着医疗专科细分，往纵深发展，各专科需要有为之提供住院服务的护理单元。传统模式存在专科发展不均，初期病源受限，护理单元独立运行成本过高，运行效率不佳，床位短缺和浪费等问题。国内邵逸夫医院、延边大学医院等部分医院实行“全院一张床”，探索护理单元独立运行〔2-3〕，跨科收治病人，床位面向全院开放，但其主要通过医院设置床位调配中心统一管理〔4-5〕，难以在全国尤其是边疆地区广泛推广应用。鉴于此，基于我院实行护理垂直管理、医护绩效垂直分配的基础，提出一个护理单元服务多个医疗住院单元即“1+N”护理单元运行模式（以下简称“1+N”模式），以缓解人力资源紧张、运行成本过高局面，同时促进医院学科发展建设的设想，并进行了实践，收到较好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料选取2015年1月至12月期间，3个规模较小的独立运行的临床科室护理单元为对照组，即针推科、肛肠科、皮肤科，分别有床位15、15、18张，各配置护士8、8、9人，各科均有护士长1人，护士合计25人；其中主管护师3人、护师15人、护士7人，平均年龄（29.0±5.8）岁。办公用地（除病房外，包括护士站、办公室、治疗室、医护值班室、库房）各科分别为124.6、124.6、106.8 m2。3个单元分别独立设置功能用房及护士长，独立排班（含夜班）运行。

选取2016年1月至12月期间，3个较小护理单元合并后的“1+N”模式运行护理单元为实验组，即中西医结合科，床位48张，护士共19人，护士长1人；其中主管护师2人、护师11人、护士6人，平均年龄（30.0±5.6）岁。办公用地（除病房外，包括护士站、办公室、治疗室、医护值班室、库房）为160.2 m2。合并后的护理单元集中共享各种功能用房及护士长，合并排班运行。

对照组和实验组医疗单元结构未发生改变，护士长与科主任比例由1：1变为1：3。

1.2 实验组方法

1.2.1 合并护理单元 合理配置人力资源：医院指派院级领导专人负责科室“1+N”模式组建，协助完成科室护理单元整合工作。护理部按照优质护理服务示范工程1：0.4的床护比标准配置护士19人，病区护士长1人。全体护理人员共同参与讨论制定新的管理方案及岗位职责。护士长采用竞聘上岗的方式，其余护理人员按照双向选择原则，同时结合竞聘上岗方式，将原有的25人重新整合为19人的护理队伍，剩余6人由护理部统一调度分配至其余人员紧缺的临床科室。

“1+N”模式病房、办公区域重置：3科医疗单元编制床位不变，医生办公室、护士站、治疗室合并共用，设备资源共享，减少耗材支出，提高设备的使用率，整个病区床位资源共享。

护士长统一管理：护士长统一调配床位，管理全科护理人员，实施责、权、利三位一体的独立运行管理单元〔6〕。护士长作为一个独立的管理者，首先考虑自己护理单元如何降低护理成本并获得最大的经济效益〔7〕。满足3个临床科室收治本科患者的前提下，护士长根据动态调整各科具体床位数，向患者多、重的科室适当倾斜，避免空床，降低整个病区的空床率。

调整班次、科学排班：科学安排班次，设置责任班、办公班、中夜班，加强夜班、专科治疗班，由对照组中因各科护理单元人员不足而出现一岗多职的现象，转变为专岗专职，各班次职责明确。保障了患者安全，提高了护理工作质量。护士长根据工作强度合理调整人力资源，弹性排班，做到工作小时化，提高工作效率。

1.2.2 制定管理制度、工作流程、护理规范 对“1+N”模式进行规范化管理，按照卫生部要求，参照医院、护理部各种管理制度和护士岗位管理要求，制定科室管理制度、岗位职责、工作流程、人员分层培训方案、疾病护理常规、设备操作规范、应急处理流程，护理人员工作中严格按照规范执行。

1.2.3 规范护士培训 采用集中培训及交叉培训的方式，制定培训计划表，根据培训方案推进，并严格进行考核、记录。基础理论培训、技能操作及岗位职责进行全员培训，选取原各科骨干对其余人员进行专科交叉培训、考核，考核合格方可上岗。针对不同岗位级别护士（N0、N1、N2、N3、N4）制定分层培训计划并组织实施，并进行效果评价〔8〕。全年共举行理论培训15次、技能操作培训12次，培训内容包括：①护理基础理论知识、技能操作。②急救流程、急救药物知识及设备使用方法。③护理单元常用仪器设备使用流程及故障处理方法。④中医理论知识及操作流程，中医护理操作并发症的应急处理流程。⑤3个医疗单元专科常见疾病的护理程序、操作技能、病情观察及护理重点。⑥肛肠科专科疾病手术前后健康宣教、饮食指导。⑦针推科常见疾病康复锻炼方法。⑧各专科最新发展动态和新理论等。

1.2.4 独立绩效考核及成本核算 基于医院已经为3个医疗单元和护理单元建立了独立的核算单元，护理单元绩效由护理部全垂直考核分配，护理单元按照二次分配方案进行二次分配〔9〕；3个医疗单元的绩效考核分配由医务科垂直考核分配。成本核算时，各医疗单元可区分，能直接计入相应单元的成本及收入，分别计入各自医疗单元；对于不能划分共享的人力成本及部分物资耗材，按各科占用床日数分摊，部分医疗考核指标及结果医护交叉应用。

1.3 资料收集方法采用问卷调查法，由资料收集者发放问卷调查表，由研究对象进行填写，不能书写者由资料收集者将每个条目读给研究对象，将回答的结果记录在问卷上，问卷当天收回，每月汇总分析。患者满意度调查表参照医院护理部调查表自行设计，调查内容为12项，如3项及以上为“否”则视为不满意，每位住院患者出院前1 d完成问卷调查。护士满意度应用护士工作满意度量表（Mueller∕McCloskey Satisfaction Scale，MMSS）〔10〕进行调查评价，量表共分为31个项目，每项要求按1～5分打分，其中1为非常不满意，2为比较不满意，3为不确定，4为比较满意，5为非常满意。31项得分平均分作为护士个体满意度评分，均数3.03是评价工作满意的最低指标，每名护士每季度完成一次问卷调查。

1.4 统计学方法将资料进行收集整理，采用SPSS 20.0统计软件对数据进行录入及分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1“1+N”模式实施前后资源配置消耗对比见表1。

表1 “1+N”模式实施前后资源配置消耗对比

2.2“1+N”模式实施前后门诊患者数对比情况以各个科室1月至12月每月门诊患者数为统计样本，行方差齐性检验符合正态分布，各组分别行两独立样本的t检验。实施“1+N”模式前后，门诊患者数差异无统计学意义（P＞0.05），可以认为对照组与实验组门诊人次相同。见表2。

表2 实验组及对照组门诊患者数对比分析（±s）

表2 实验组及对照组门诊患者数对比分析（±s）

注：对照组与实验组实施“1+N”模式前后门诊均独立运行。

组别对照组实验组t P针推科∕人次1 902±290 1 993±257-0.812 0.425肛肠科∕人次666±48 699±49-1.680 0.107皮肤科∕人次4 656±594 4 431±546 0.964 0.345

2.3 住院部床位使用情况对照组中肛肠科、针推科床位使用率波动较大，皮肤科床位使用率平均为105.66%±4.01%；实验组床位使用率平均为101.66%±0.99%，较平稳。见图1。

图1 实施“1+N”模式前后住院部床位使用率

2.4 住院患者满意度分析该资料为完全随机设计的计数资料，宜用行×列表χ2检验，Pmax=0.001＜0.05，组间差异具有统计学意义，可认为实验组患者满意度高于对照组。见表3～4。

表3 患者满意度调查表

表4 “1+N”模式实施前后住院患者满意度分析

2.5 护士满意度分析该资料为完全随机设计的计数资料，宜用行×列表χ2检验，Pmax=0.049＜0.05，组间差异具有统计学意义，可认为实验组护士满意度高于对照组。见表5。

表5 护士满意度比较分析

3 讨论

3.1“1+N”模式有效降低资源浪费，减少运行成本传统一对一的医护配置模式，不仅要配置病房设施、办公设备，还需要配置一定数量的护理人员，增加医院的运行成本，降低运行效率的同时造成护理人力资源的浪费，加重护理人员紧张的局面。“1+N”模式能有效降低医疗成本，将结余的人力物力资源用于紧缺的科室，节省护理人力资源成本。

3.2“1+N”模式能提高床位使用率，降低患者安全风险在门诊患者总数无差异的条件下，“1+N”模式能合理动态调配床位，避免床位闲置，降低空床率，增加住院患者数，提高床位的使用率，缓解科室床位松紧不一的矛盾，有效提高资源使用效率，增加医院的经济效益〔11〕。同时缩短了患者预约待住院时间，避免皮肤科患者较多，长期走道加床现象，减少患者安全隐患，保证患者得到安全救治，解决了患者看病难的问题。

3.3“1+N”模式能提高患者治疗效果及满意度，有利于业务推广缩短了患者院前等待时间，能够尽快入院。全科护理人员经过系统规范化的培训，保证患者入院治疗期间能够得到专业优质的护理。3个医疗单元间相互协作，促进医疗单元间的业务推广及科研合作，如中药熏洗技术在皮肤科得到很好的推广运用，2016年共计开展7 635次，提高了设备的使用率，创造更大的经济价值。增加了疾病的治疗手段，如皮肤科带状疱疹∕带状疱疹后遗神经痛患者采用中医针灸、拔罐治疗，有效减轻了患者疼痛，提高患者治疗效果，缩短患者住院时间。护士专岗专职，责任护士为患者提供全面健康宣教及康复指导，提高住院患者满意度。

3.4“1+N”模式提高了护理人力资源配置效率、护理工作效率、护士满意度实施“1+N”模式前，肛肠科、针推科住院患者人数波动较大，护士存在忙闲不均现象，皮肤科住院患者较多，护士工作量大，长期超负荷工作。实施“1+N”模式后，增加了护士工作量，使每名护士的工作量接近饱和，提高了人力资源的使用率，同时又避免了护士长期超负荷工作现象，避免护士忙闲不均，提高了护士满意度。

3.5“1+N”模式能提升护士各专科知识技能，培养专科全能护士护士各专科知识技能提升是关键，每位护士需掌握病区3个医疗单元所收治病种的护理常规和专科知识、操作技能〔12-13〕。在一个小的护理单元里护士相当于一个小的全科护士。“1+N”模式对护士专科知识的学习提出了更高的要求，有利于督促护士不断学习，丰富自身的知识，不断提高，对全能和专科护士的培养是一个很好的路径。

综上所述，护理垂直管理下“1+N”护理单元运行模式，能降低运行成本，有效提高床位使用率、患者满意度及护士满意度，是解决小规模护理单元运行成本过高、效率不佳、床位短缺与浪费矛盾的有效运行模式，值得推广。