分级诊疗背景下松散型医联体需求与应对策略

周 贵，罗江磋，舒海燕，苏超敏，刘 佳，王慧玲*

（1.成都市第五人民医院，成都 611130；2.松潘县安宏乡卫生院，四川阿坝 624000）

医疗联合体（以下简称医联体）是国家卫生部最近几年才提出的一种战略部署，经过整合后的医联体，可以简单、方便、快速掌握医联体内部资源，有效指导患者就医〔1〕。不同类型的医联体呈现不同的特点，大部分医疗机构组成的医联体是松散式的自由组合、分工协作，将重点放在加强技术学习以及人员培训、管理指导方面。由于区域内各级医疗机构都不属于同一个卫生主管部门，其管理机制也各不相同，从而影响了区域医联体的发展和运营。由于区域内医联体未建立统一的利益分配机制，使运营效率降低，各种管理问题亟待解决，从而导致管理体制出现瓶颈〔2〕。松散型医联体模式不仅阻碍医疗资源的真正整合〔3〕，还束缚分级诊疗执行，增加病人家庭的经济压力，给病人和其家属带来了很多不便〔4〕。Oelke等〔5〕研究发现，医疗整合有利于服务提供者之间的密切合作，也能有效改善居民健康，提高卫生资源的有效利用。也有研究表明通过保健服务链或者其他合作形式衔接不同的卫生服务形成网络，可以为民众提供连续的、协调的、优质的服务〔6〕。由此可见，只有掌握医联体成员需求，有针对性提出松散型医联体的应对策略，才能改变医疗服务的格局，医联体才能在分级诊疗改革浪潮中发挥更大的作用，利用好医联体内部资源，落实分级诊疗，自身得到健康发展，切实改善患者的就医体验。但是，目前对松散型医联体需求报道相对较少，未能针对体系存在问题制定有效的干预策略。本研究以分级诊疗为背景，了解成都市西部松散型医联体需求状况，探索解决阻碍医联体健康发展的策略。

1 资料与方法

1.1 调查时间与研究对象调查时间从2016年8月至2017年12月，以成都市西部医联体医疗机构就诊患者为研究对象，纳入标准：①成都市西部医联体单位；②在医联体医疗机构就诊的患者。排除标准：①不属于成都西部医联体的成员；②有严重疾病不能正确表达意愿的患者；③不愿意密切配合的患者。

1.2 调查工具与质量控制本次研究的调查工具使用自制调查问卷，问卷收集后由专人进行质量核查，剔除不完整及逻辑错误的问卷，调查内容采用Epidata 3.1建立数据库，双人录入，逻辑纠错。

1.3 统计学分析使用SPSS 17.0软件进行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况2016年8月至2017年12月，使用自制问卷对成都西部松散型医联体就诊患者进行调查，此次调查涉及医联体医疗机构73个，占医联体机构93.6%（73∕78），其中二级以上医疗机构10家，基层卫生院63家（86.3%）。调查涉及患者635人，经核查后合格问卷620份（有效率为97.6%），其中男性213人，女性407人，男性：女性为1：1.91；最大年龄75岁，最小年龄19岁，平均年龄（50.15±8.24）岁。

2.2 医疗机构基本情况医疗机构是按技术等级进行分类，三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院；二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院；一级医院主要指农村乡、镇卫生院和城市街道医院。通过对西部医联体中的各家医疗机构进行调查，各片区不同级别的医疗机构构成不同。见表1。

表1 各片区松散型医联体医疗机构具体情况

2.3 松散型医联体中不同级别医疗机构需求差异性分析为进一步探讨松散型医联体中医疗机构需求不同，对到医联体机构就诊患者进行首诊认可程度、双向转诊认可程度、对分级诊疗的了解、信息系统建设需求、就医满意度等指标调查。见表2。

表2 不同级别医疗机构需求层次差异性分析

3 讨论

医联体的建设常常受到地域及自身条件的限制，还不能组建成紧密型医联体。很多规模较小的医疗机构为了获得更多医疗资源，增强自身的生存能力，加入医疗技术相对雄厚的医疗集团。松散型医联体基本上就是一家大医院拥有几十家合作医院，医生定期或不定期去合作医院坐诊和查房，在这种体制下，基层能力并不会得到大幅提升，很难把工作做扎实〔7〕。本研究发现，自愿加入医联体单位中主要以基层医疗机构为主（86.3%），这是松散型医联体常见的组合。

本研究发现二级及以上医疗机构与基层卫生院患者对首诊认可程度存在不同，可能医疗级别较高医院医师的医疗技术相对较高，患者认可程度较高，与都嬿如〔8〕研究的结果不同，可能本研究将二级以上的医疗机构进行了合并，得出在二级及以上医疗机构对首诊的认可度较高，而学者都嬿如研究将二级医疗机构与三级医疗机构分开，得出三级医疗机构首诊的认可度较高。提示加强对基层医疗机构医务人员专业技术的培养，提升医疗机构的技术级别，可以增加就诊患者首诊的认可程度。不同级别的医疗机构患者对双向转诊的认可程度也存在差异性，级别高的医疗机构的患者愿意选择双向转诊，可能是在级别高的医疗机构患者疾病得到控制后，医疗机构医务人员为了收治疑难危重患者，同时为了减少患者的医疗费用，对病患下转的宣传教育较多，而在基层治疗的患者由于病情较轻，对上转的意愿不强，也有可能是上转后检查报告得不到互认，会重复检查，患者怕增加医疗费用而不愿意选择转诊〔9-10〕，提示十分有必要对医疗机构医务人员进行双向转诊的培训，在医联体内形成检查结果互认，医疗资源共享，降低医疗成本，促使患者采用有效的转诊行动。不同级别医疗机构中患者对医院是否参加医联体的了解存在差异性，基层卫生院患者对参加医联体的知晓率高于二级及以上医疗机构的患者，可能对于基层医院参加医联体是一项重大事情，平常医务人员对患者的宣传较多，而到基层卫生院就诊的患者常常是医院附近的患者，而其他医疗机构的患者一般是来自边远的农村乡镇地区，他们对医院的了解程度相对较低。也可能与医疗机构医务人员对医联体的了解程度存在关系〔11〕，级别较高的医疗机构医务人员重点放在对危重病人的救治，而对相关政策的关注相对较少，提示要做好医联体的构建工作，不仅要靠宣传部门大力宣传，还需要对直接与患者面对的医务人员进行教育干预，推动他们对患者灌输医联体建设的知识。

不同级别医疗机构中患者对分级诊疗的了解、信息系统建设需求、就医满意程度等方面的差异不具有统计学意义。对分级诊疗的认可度在医联体内部依然比较低，患者不愿意选择技术能力不强、硬件设施不全的医疗机构就医，成为阻碍下转的重要原因，也有可能与医务人员对患者下转的重要性没有进行充分的解释有关，这与宋晨等〔12〕研究的结果基本一致。医联体医疗机构信息系统建设的需求度都比较高，可能与信息化技术的不断发展，人民群众在时代的浪潮中已享受到信息技术带来的方便快捷，医院在智能化建设方面的不断发展存在关系〔13〕。医联体内部患者的就医满意度都保持在较高的水平，与近年来医疗机构针对问题持续整改，不断改善服务理念，提升服务品质有关〔14〕。就医满意度的影响因素比较多，患者对健康的认知程度对就医满意度影响比较大〔15〕，提示医联体机构的医生对初入院患者进行健康初评与有效沟通，可以提高患者的就医满意度。

针对松散型医联体存在局限性提出以下建议：①基层医疗机构医务人员需要提高自身专业技术。专业技术水平是患者选择就医意愿的重要影响因素，在松散型医联体内部，如果医务人员诊疗水平能达到一致化，患者更倾向选择就医比较方便的医疗机构就诊，这样不仅可以降低医疗成本，还能使疾病得到及时救治。②医疗信息系统同质化，医疗信息可以共享。患者在分级诊疗的举措下进行疾病就治，目前最大瓶颈是不同医疗机构的检查结果不能共享，仅有部分检查结果在三级医疗机构可以得到认可，不同机构的医生不能直接获取到患者重要的就诊信息，也无法进行有效的沟通。③上级医疗机构应加大对下级医疗机构的技术指导。医联体内部之间应建立长期精准的技术帮扶指导机制，通过专业的帮扶，让下级机构对同类疾病的诊治达到同质水平，不是仅靠表面形式的坐诊服务吸引部分患者来就诊。④落实分级诊疗的举措，医联体机构应准确定位。上级医疗机构承担重大疾病、疑难疾病的救治，常见病、慢性病的治疗，疾病的康复等应转向医联体内部的下级机构，下级机构全科医生把握患者病情程度上转的指征，合理指导患者采取有效就诊方式。

本研究以松散型医联体就诊患者为研究对象，发现不同医疗机构患者在分级医疗背景下首诊认可程度、双向转诊的认可、对医联体的了解等方面存在不同，医疗技术高、设施设备齐全的医疗机构患者首诊、双向转诊的认可度要明显高一些，患者对基层机构是否参与医联体建设更加了解，而对上级机构了解较少，要解决松散型医联体医疗机构的需求问题，需要从松散型医联体内部机制入手，医联体技术要同质化发展，才能形成与医联体建设健康发展相匹配的格局。