右心导管检查术后护理启示——1例血栓栓塞性肺动脉高压患者行右心导管检查术后血肿形成的护理

秦 晶 郑 月 戴 红

（大连医科大学附属第一医院，辽宁大连 116011）

血栓栓塞性肺动脉高压是（CTEPH）是深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症（PTE）自然病程的延续，是由于一次或多次反复发生的血栓栓塞事件，使肺血管床阻塞，肺血流阻力增加，肺动脉压力进行性增高，最终导致右心衰的一种严重威胁生命的疾病[1]。右心导管检查（RHC）是一种有创检查，是将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支，在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定。右心导管检查在肺动脉高压患者的诊断及治疗中起着举足轻重的作用，是诊断肺动脉高压的金标准[2]。右心导管术可经由颈内静脉及髂静脉进入上下腔静脉，术后进行局部按压止血，经髂静脉置入导管需谨慎对待，警惕出血倾向。选取本院收治的1 例肺栓塞性肺动脉高压患者，在行右心导管检查术撤管后引发大面积血肿，通过对本例患者进行全程个性化整体护理，患者病情稳定出院，结果如下。

1 病例介绍

患者男，62岁，以“活动后胸闷气短1.5年，加重6月”为主诉2016年6月27日入院，既往肺栓塞病史1.5年，应用华法林钠治疗4个月后停药，9个月前再次复发，诊断为肺栓塞、肺动脉高压，后一直服用华法林钠治疗。入院前患者胸闷气短症状逐渐加重、活动耐力日益下降，出现口唇紫紺，心脏彩超提示：右心系统增大，肺动脉高压征象，（中度，估测压力为70 mmHg）。CTA回报示：肺动脉高压征象，肺上叶尖段动脉局限性栓塞可能，双肺灌注不良。凝血象示：APTT47.7 s、InR 3.42、D- 二聚体 110μg/L，医嘱予华法林钠口服抗凝，低流量给氧纠正缺氧治疗。

为明确诊断及确定下一步治疗方案，行右心导管检查术，过程顺利，术后右股静脉穿刺处予止血带加压包扎，右下肢制动伸直24 h，术后24 h撤除包扎，局部无异常。患者随之下床活动，步行约10 m后突发乏力、胸闷、气短，护士立即协助将其推回病床，卧床，予心电及血氧饱和度监测，心率100次/min，呼吸30次/min，血压105/74 mmHg，血氧饱和度为88%。调吸氧流量为6 L/min，床旁心电图检查，随之患者出现烦躁不安，端坐呼吸，呼吸困难，前胸及后背压榨感，面色苍白，口唇紫紺，四肢末梢厥冷，遵医嘱调吸氧10 L/min，二羟丙茶碱、甲强龙及泮托拉唑静脉注射，硝酸甘油舌下含服、硝酸异山梨酯扩冠治疗，急查血化验回报示：PaO231 mmHg，BNP：372μg/L，超敏肌钙蛋白0.023，D-二聚体3 240μg/L，20 min后症状逐渐好转，加用低分子肝素抗凝治疗。1周后患者走廊行走时突发右大腿内侧疼痛，立即行右下肢深静脉及浅表肿物超声回报：未见血栓形成；复查凝血象 APTT：17.5 s，InR：1.58，D- 二聚体：430μg/L。3 d后右大腿内侧肿胀，出现小面积血肿及淤斑，髌骨上30 cm处测量腿围右侧＞左侧约10 cm，立即停用华法林钠及低分子肝素治疗，行下肢超声示：右大腿内侧混合性回声团，范围105×44 mm。随后4 d，淤斑向右下肢蔓延至足跟，再次复查右下肢超声示：右腹股沟液暗区面积为72×31 mm；复查凝血象回报：凝血酶原时间为 17.1 s，INR1.55，D-二聚体 1 990μg/L，加用低分子肝素抗凝治疗、华法林钠口服。随后几日，患者生命体征平稳，右侧大腿疼痛感逐渐消失，淤斑面积缩小，复查超敏肌钙蛋白及肌酸激酶正常，BNP降至154.65 pg/mL，D-二聚体渐降至1 210μg/L，8月3日出院，出院后予那屈肝素皮下注射，口服华法林钠、呋塞米治疗，定时门诊监测D-二聚体、INR及血钾值，并注意观察右下肢淤斑面积变化及有无出血倾向。

2 护理方法

2.1 病情观察

医护提高对该类患者的重视程度，充分认识肺动脉高压疾病的病理生理过程，及早发现其可预见性的并发症，尽量避免并发症的发生。依据病情给予患者24 h内的心电、血氧饱和度监测。监测心律变化，观察是否有心律失常发生；血氧饱和度是否下降，口唇、四肢末梢是否紫紺。测量下肢腿围，双下肢同时测量，髌骨上缘10～15 cm，髌骨下缘15 cm，要求定点定位测量，同时观察血运情况[3]。警惕栓子脱落，观察是否有呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧等肺栓塞症状，必要时监测D-二聚体化验指标。

2.2 止血带包扎

加压包扎期间，应警惕血肿的发生，按压位置正确。应用抗凝药物或凝血时间异常患者应适当延长按压时间24～48 h。密切观察末梢血运情况，是否紫紺及皮温、皮色、足背动脉搏动情况。前6 h保持止血带加压包扎状态，观察有无出血、渗血情况。6～8 h后每两小时适度放松一次止血带[4]，逐渐分次放松至患者无紧勒感、舒适为止。撤除止血带时需2 h后离床活动，采取循序渐进的方式，先床旁端坐，无不适后室内活动，有专人陪同，避免意外的发生。

2.3 绝对卧床

需绝对卧床24～48 h，患肢制动，可加用弹力袜及下肢静脉泵使用，防止血栓形成[5]。

2.4 社会心理因素

术后的体位改变、精神紧张、治疗经费等原因，部分患者会出现焦虑情绪，护士需提前做好疏导工作，耐心解释该治疗方案对患者确诊的重要性等，消除患者紧张情绪，提高战胜疾病的信心。

2.5 抗凝药物的观察及用药指导

正确掌握低分子肝素钠皮下注射的方法，位置于脐周旁开1 cm，腹部两侧，拔针后按压时间依据检验结果而定；华法林钠口服方法指导正确，定时定量服用，不可随意停药、增减药物，定期复查凝血酶原时间、INR[6]；利伐沙班口服方法正确，饭前服用，定期门诊复诊[7]；西地那非口服用量正确[8]，定时检测血压，定期门诊复诊。自我监测用药反应，注意有无出血倾向，紫癜、牙龈出血、鼻出血、尿血、便血等，出现异常及时就诊。

3 结论

血栓栓塞性肺动脉高压患者行右心动脉导管检查术后患者需警惕下肢血栓形成，使用抗凝药物时密切观察出血倾向，止血时间需相对延长至48 h，且离床活动时间应把握正确时机，有专人陪同活动。参与术前讨论，制定合理有效地护理计划及措施。