经皮椎间孔镜下髓核摘除术与小切口髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

李宁，童培建

腰椎间盘突出症是由于椎间盘退行性变、损伤、慢性劳损造成纤维环破裂，髓核突出压迫神经根引起腰腿疼痛的一种常见疾病，是骨伤科的常见病、多发病。单纯髓核摘除术（FD）是目前骨科比较经典的手术方式，经皮椎间孔镜下髓核摘除术作为近几年新兴的手术方式，不断为广大医师所接受。本研究对比分析经皮椎间孔镜下髓核摘除术及小切口髓核摘除术在临床应用中的疗效。现报道如下。

1　资料与方法

1.1纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合1994年国家中医药管理局制订的《中医病证诊断疗效标准》[1]的诊断标准；（2）有腰痛，同时伴有下肢放射性疼痛；（3）与突出节段相一致的神经根症状；（4）保守治疗3个月，症状无缓解。排除标准：（1）临床不配合者；（2）骨性椎管狭窄、明显的后纵韧带骨化或钙化影响治疗效果者；（3）腰椎间盘外突出者；（4）患者患有严重内科疾病者；（5）患有影响疗效评定的其他疾病的患者。

1.2一般资料 收集浙江康复医疗中心2016年1—12月收治的腰椎间盘突出症患者80例。按照随机数字表法分为经皮椎间孔镜下髓核摘除组和小切口髓核摘除组，各40例。经皮椎间孔镜下髓核摘除组男25例，女15例；年龄19～60岁，平均（41.5±5.30）岁。病程8～42 个月，平均（26±8.20）个月。L3～4椎间盘突出10例，L4～5椎间盘突出20例，L5～S1椎间盘突出10例；中央型椎间盘突出18例，侧型椎间盘突出22例；小切口髓核摘除术组患者男23例，女17例；年龄 22～ 65岁，平均（43.4±7.20）岁。病程6～47个月，平均（28±6.40）个月。L3～4椎间盘突出 11 例，L4～5椎间盘突出18例，L5～S1椎间盘突出11例；中央型椎间盘突出20例，侧型椎间盘突出20例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.3方法 经皮椎间孔镜下髓核摘除术组：采用德国脊柱内镜系统。患者取侧卧位，C臂机透视下定位并标记，术区消毒铺巾，用1%利多卡因溶液周围浸润麻醉；在侧位透视下穿刺针抵至上关节突尖部，1%利多卡因溶液浸润麻醉关节突，沿关节突作1 cm皮肤切口，扩张周围软组织，穿刺定位锥钻入，正位透视下穿刺定位锥位于椎体中线，侧位透视下位于椎体后缘连线，骨钻扩大椎间孔，放置工作套筒，连接椎间孔镜设备。镜下摘除突出髓核组织，松解神经根。术后预防使用抗生素1次，术后1 d即开始双下肢直腿抬高锻炼，术后3周可佩戴腰围下床活动。

小切口开窗髓核摘除术组：硬膜外麻醉，俯卧位；C型臂机下确定腰椎间盘突出部位，于后正中行切口，通过骨膜剥离器将椎旁肌从患侧棘突及椎板外剥离，牵开椎旁肌，把病变椎间隙、部分椎板及突关节显露出来，小心切开黄韧带，利用神经剥离器将黄韧带上下缘、外缘有效游离，让其粘连部分分离，咬除黄韧带及部分椎板，骨窗大小在1.5 cm×1.5 cm左右，分离显露神经根，把病变椎间盘显露出来，切开后纵韧带，利用髓核钳把其间的病变组织夹除并彻底清理其残留组织，把神经根管及侧隐窝扩大到神经根彻底松弛，冲洗并缝合切口。术后不使用抗生素，手术后当日开始双下肢直腿抬高锻炼，术后1周可佩戴腰围下床活动。

两组于术前、术后2个月及1年分别测定视觉模拟评分（VAS）及Oswetry功能障碍指数评分（ODI）。观察记录两组术后不良反应的发生情况。

1.4统计方法 采用SPSS10.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

经皮椎间孔镜下髓核摘除组术后2个月及1年VAS、ODI评分均较术前降低，差异均有统计学意义（≥4.185，均＜0.05）；小切口髓核摘除组术后两个月及1年VAS、ODL评分均较术前降低，差异均有统计学意义（≥4.557，均＜0.05）；两组术后2个月及1年VAS、ODI评分差异均无统计学意义（≤0.517，均＞0.05）。小切口髓核摘除术组术后存有椎间隙感染1例、下肢皮肤感觉障碍1例及伤口感染1例，术后经过对症治疗后均治愈，经皮椎间孔镜下髓核摘除术组术后无并发症发生。

3　讨论

腰椎间盘突出症多由椎间盘发育缺陷退变劳累外伤及受寒等多种因素造成纤维环损伤，髓核病理性位移，而致膨出或突出及脱出，压迫刺激神经根，从而引起相应节段的下肢疼痛。腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，其发病率为1%～5%[2]，其发病原因主要有外伤、退变、先天性畸形、遗传及发育异常等学说[3]。

目前对于腰椎间盘突出症的治疗方式较多，采用保守治疗可获得部分症状缓解，但是对于症状明显且反复发作的患者，应尽早选择手术治疗，目前治疗腰椎间盘突出症的手术方式多种多样，传统常规手术因为切口比较大，易形成瘢痕粘连，综合效果不是很理想[4]，经皮椎间孔镜下髓核摘除术是近年来治疗腰椎间盘突出症新兴的手术方式，与传统手术相比，具有手术创伤小、疗效好、恢复快及安全可靠等优点，属于微创手术[5]。椎间孔镜手术只需在上关节突前侧一小部分磨除并进一步扩大椎间孔，不破坏腰椎稳定性，而且内镜在硬脊膜和神经根腹侧操作，最大程度避免了椎管内瘢痕粘连的发生[6]，但其难度大、术中风险较高，术中不但要注意出血的防治，而且要注意手术造成血管及神经的损伤[7]，所以术中在解除了硬膜囊及神经根的压迫之后，手术要适时停止，椎间孔镜手术对穿刺的精确度要求很高，工作套筒要准确的达到髓核突出的部位，通道的偏差很难纠正，对于较大的髓核，因为镜下视野有限，很难彻底清除，有时会遗留神经症状，需要再次手术[8]，有文献显示破裂性腰椎间盘突出是手术失败的原因，这还有待进一步证实。

后路椎板开窗减压髓核摘除被认为是治疗单纯腰椎间盘突出症的经典术式[9]，作为传统的小切口开窗式髓核摘除术一直是治疗腰椎间盘突出症的常用方法，小切口开窗式髓核摘除术在椎板上开一个小窗，把黄韧带切除后露出硬膜及神经根，把病变髓核摘除且彻底清理椎间残留的腰椎间组织，在这个过程中，要保护神经根，充分减压，尽可能的减少软组织切除量，有利于腰椎的完整性及恢复腰椎稳定性[10]。

小切口髓核摘除术及经皮椎间孔镜下髓核摘除术均为治疗腰椎间盘突出症比较好的方法，疗效明确。从术后2个月和1年的随访结果来看，患者的生活治疗均得到了很大的改善，且疗效相当，两组VAS评分及ODI评分差异均无统计学意义（均＞0.05）。但是从术后并发症来看，小切口髓核摘除术组术后存在椎间隙感染、下肢皮肤感觉障碍及伤口感染例子，经皮椎间孔镜下髓核摘除术具有小切口髓核摘除术无可比拟的优势，但因其难度大、风险高，故其学习曲线较长，其适应症的选择有待于进一步的研究。

表1　两组术前及术后VAS及ODI的对比观察 分

参考文献：

[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994,201-202.

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[3] Byung-Joon Shin.Risk factors for recurrent lumbar disc hernia-tions[J].Asian Spine J,2014,8(2):211-215.

[4] 燕艳艳,帅维忠.小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症38例临床疗效观察[J].中国当代医药,2011,18(25):29-30.

[5] 谢春华,谢玉明,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].World Latest Medicne Information(Electronic Version),2016,16(78):364.

[6]Massimo M,Olimpio G,Vincenzo S,et al.Minimum 25-year outcome and functional assessmentof lumbar discectomy[J].Spine,2006,31(22):2593-2599.

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[9] 李波,朱展慧,姚维瑞,等.小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中外医疗,2012,31(18):21-22.

[10]帅维忠.小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症38例临床疗效观察察[J].中国现代医药杂志,2012,14(6):89-90.