谷氨酰胺联合早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者菌群移位及炎症反应的影响

崔海涛，赵红梅

(1. 河北省张家口市第一医院,河北 张家口 075000；2. 河北省张家口市第五医院，河北 张家口 075000)

重症急性胰腺炎(SAP)指累及胰腺及全身其他器官的急性化学性炎症，常伴有全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能障碍综合征(MODS)，其起病急、进展快、并发症多，属普外科常见急腹症[1]。据统计，约20%的SAP患者合并胰腺和胰周坏死，30%患者合并坏死组织感染，其中由胰腺或胰周组织感染导致的SAP患者病死率高达80%以上[2]。SAP可导致胰腺释放大量炎性递质，诱导SIRS发生，患者机体处于高代谢、高分解状态，容易引起营养不良及免疫低下，从而诱发MODS，威胁患者生命健康[3]。研究表明，SIRS引起的MODS与SAP患者病死率增加密切相关[4]，相应器官早期恢复与病死率密切相关。实践中，SAP患者存在严重的负氮平衡，针对性进行营养支持治疗，有利于改善患者的治疗和预后[5]。目前，许多学者认为肠内营养(EN)可刺激胰腺分泌而选择肠外营养(PN)，虽然能有效地改善机体状况，避免了刺激胰腺外分泌，但长期PN可使肠道长期空置，引起肠道黏膜屏障功能障碍及萎缩，细菌大量繁殖，从而引起SIRS的发生[6]。有报道，早期EN可更好地降低SAP患者的感染率[7]。近年大量研究显示，免疫功能紊乱是引起SIRS、MODS的重要原因，而谷氨酰胺(Gln)是肠道黏膜上皮细胞及免疫细胞的能源物质，是肠道黏膜细胞及免疫细胞的重要来源物质，因此Gln早期肠内应用，可有效改善SAP患者的临床预后[8]。本研究采用Gln联合早期EN治疗SAP患者，以探讨对菌群移位及炎症反应的影响。

1　临床资料

1.1一般资料选取2015年12月—2016年12月张家口市第一医院收治的SAP患者94例为研究对象，均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》中SAP诊断标准[9]；发病后48 h内入院；APACHE Ⅱ评分≥8分；Balthazar CT分级D/E级；所有受试者及家属知情。排除标准：合并有出血、感染、免疫性疾病者；合并有胃肠功能障碍、肠梗阻等不能进行EN者；合并其他重大疾病如恶性肿瘤、恶性血液病者；继发性胰腺炎患者；孕妇及哺乳期妇女；对相关药物过敏及脱落病例。本研究符合医学伦理学相关标准，并取得医院人体试验委员会批准。将患者随机分为2组：观察组47例，男32例，女15例；年龄35～68(52.7±8.3)岁；发病时间9～27(17.3±5.7)h；入院时APACHE Ⅱ评分8～13(9.7±2.5)分；SAP发病原因：酒精性12例，高血脂症型4例，胆源性23例，不明原因8例。对照组47例，男34例，女13例；年龄36～70(53.5±8.8)岁；发病时间10～27(18.1±6.4)h；入院时APACHE Ⅱ评分8～13(9.8±2.7)分；SAP发病原因：酒精性13例，高血脂症型4例，胆源性23例，不明原因7例。2组性别、年龄、发病时间、入院时APACHE Ⅱ评分、SAP发病原因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组给予禁食禁饮、抑酶、抑酸、胃肠减压、液体复苏、控制血糖、维持水电解质平衡、抗炎等治疗，入院第1天在X射线下于Treitz韧带下30～40 cm处留置鼻肠管，采用营养输注泵间歇式输注法控制输注速度。经鼻肠管首先给予生理盐水缓慢持续滴入，而后改用肠内营养混悬液泵入，待适应后给予全量肠内营养，营养剂为“能全力”(纽迪希亚制药)，营养支持所需热量按第1周25 kcal/(kg·d)(1 cal=4.2 J)计算，第2周增加至30 kcal/(kg·d)。观察组在对照组治疗基础上予Gln(江苏神华药业有限公司，国药准字H20010191)0.4 g/kg加入肠内营养剂经鼻肠管饲入。2组肠内营养混悬液开始以15～20 mL/h速度饲入，逐渐增加至80～100 mL/h，第1天使用量为全量的1/2，若患者未出现不耐受现象，于第2天使用全量治疗，于治疗7 d后进行评价。

1.3观察指标

1.3.1肠道菌群比例治疗前后收集新鲜大便，接种于大肠杆菌、乳酸杆菌、葡萄球菌、双歧杆菌培养基，37 ℃培养24 h，分析肠道菌群数目。

1.3.2炎症因子检测治疗前后采集空腹8 h后清晨静脉血，3 000 r/min离心提取血清，采用ELISA法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.3.3免疫功能指标检测治疗前后采集空腹8 h后清晨静脉血，采用流式细胞分析仪测定CD3+、CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+值。

1.3.4营养代谢指标检测治疗前后清晨采集空腹8 h后静脉血，全自动生化分析仪检测清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)、转铁蛋白(TF)水平。

1.4统计学方法数据采用SPSS 19.0软件分析处理。计数资料采用2检验;计量资料以表示,采用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1治疗前后肠道菌群比较治疗后2组双歧杆菌、乳酸杆菌数目均显著增加而葡萄球菌、大肠杆菌数目均显著降低(P均<0.05)，且观察组各肠道菌群改善情况显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后肠道菌群比较

注：①与治疗前比较,P<0.05;②与对照组比较,P<0.05。

2.2治疗前后炎症因子比较治疗后2组血清hs-CRP、IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8水平均显著降低而血清IL-10水平显著升高(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3治疗前后T细胞亚群比较治疗后2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均显著升高且CD8+均显著降低(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表2　2组治疗前后炎症因子水平比较

注：①与治疗前比较,P<0.05;②与对照组比较,P<0.05。

2.4治疗前后营养代谢指标比较治疗后2组PAB、ALB、TF水平均显著升高(P均<0.05)，且观察组显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3　2组治疗前后T细胞亚群比较

注：①与治疗前比较,P<0.05;②与对照组比较,P<0.05。

表4　2组治疗前后营养代谢指标比较

注：①与治疗前比较,P<0.05;②与对照组比较,P<0.05。

3　讨　　论

营养支持治疗是SAP患者综合治疗的重要部分，临床营养支持包括PN、EN，其中PN对SAP效果已得到普遍认可，但长期PN支持可导致肠道内Gln等特殊营养物质的缺乏，失去食物的机械刺激，导致肠黏膜萎缩，破坏肠道菌群微生态平衡，损害肠道屏障功能，肠内细菌移位，导致胰腺及胰周组织坏死及感染，形成胰腺脓肿及脓毒血症，加重胰腺及组织器官损害，进而诱发MODS[10]。临床治疗严重代谢功能紊乱及消耗性疾病时广泛采用EN，可直接给肠黏膜提供营养，满足黏膜所需，从而较好地维持肠黏膜屏障结构和功能的完整性，降低黏膜通透性，很大程度降低了细菌移位风险，减少机体代谢紊乱及器官损害的发生[11]。EN还可促进肠道免疫球蛋白的产生，从而改善营养状况，改善SAP患者机体免疫状态[12]。研究表明，EN不刺激胰腺外分泌，还可避免胰腺头相、胃相、十二指肠相分泌，能够更好地维持肠道屏障功能，有效防止肠衰竭的发生，因此对于SAP患者多主张尽早给予EN支持[13]。

肠道是SAP最易受累的胰外器官之一，是发生MODS的主要器官，同时也是发生MODS的启动者。大量内毒素及细胞因子的产生，引起肠黏膜水肿、缺血及坏死，引起肠道屏障功能障碍，细菌发生移位，内毒素进入血液循环，加重或诱发SIRS及MODS的发生。Gln可被氧化释放能量，为蛋白质、核酸的合成提供氮源，是应激状态肠黏膜细胞唯一肠道修复和能量来源的重要营养物质。Gln治疗SAP的作用机制包括以下方面[14-15]：①Gln通过参与葡萄糖三羧氧化反应生成三磷酸腺苷(ATP)而提供能量，加强蛋白质的合成与代谢，促进黏膜细胞再生与更新，保护细胞的完整性；②刺激机体产生高血糖素(HGF)，提高萎缩肠黏膜中Gln酶的活性，改善机体组织结构功能；③降低血浆中自由基浓度，减少炎症因子释放，降低组织损伤程度。研究显示，Gln可改善机体创伤、感染等应激状态下负氮平衡和代谢反应，通过多种途径减轻与阻断SIRS发展，增强肠道屏障功能和免疫功能，从而有效改善SAP患者的预后[8]。本研究观察组治疗后ALB、PAB、TF水平明显高于对照组，提示Gln联合早期EN对SAP患者营养指标有明显改善作用。

SAP的发病机制与促炎因子和抑炎因子对胰腺的局部损害密切相关，而局部炎症引起的机体应激可导致系统性炎症反应的发生，最终对胰腺外脏器产生损害[16]。有报道，炎症细胞释放的炎症因子对SAP发病起关键性作用，SAP患者促炎因子hs-CRP、IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平显著升高，而抑炎因子IL-10显著降低[17]。研究显示，hs-CRP是急性时相炎性反应蛋白，是炎症反应特异性标记物，沉积于炎症导致的病灶中，活化炎性细胞，促进巨噬细胞的表达；TNF-α在急性胰腺炎早期及胰腺外的肺等器官中其水平显著升高，抑制TNF-α的表达可显著改善全身炎症反应及预后；IL-6在SAP早期即可显著升高，与TNF-α协同诱导免疫损伤及全身炎症反应；IL-8作为趋化因子介导IL-6、TNF-α的炎症损伤，介导炎症反应从胰腺扩展至胰腺外器官，直接损伤肝脏；IL-1β可诱导中性粒细胞释放IL-6和TNF-α，与SAP肺损伤相关；IL-10为抑炎因子，对SAP炎症反应具有明显抑制作用[18-19]。本研究观察组治疗后血清hs-CRP、IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8水平均显著低于对照组而IL-10水平显著高于对照组，提示Gln联合早期EN可有效调节SAP患者全身炎症反应。

文献报道，SAP早期进行EN可维护肠道黏膜完整性，有效促进肠道功能恢复[20]，但在改善患者机体免疫功能方面研究甚少。本研究对SAP患者给予Gln联合早期EN，结果显示，观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，提示Gln在一定程度上可减轻SAP患者机体炎症反应，改善细胞免疫功能，其机制与Gln是肠道黏膜细胞和免疫细胞代谢的重要能源物质有关[21]。

SAP患者长时间PN支持，肠道失去食物的刺激，会引起肠黏膜萎缩及屏障功能受损，出现双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌数目减少，肠球菌、葡萄球菌、大肠杆菌等致病菌数目增多等肠道内菌群移位现象，进而引起氨基酸代谢紊乱、全身炎症反应及免疫力下降，严重者引起内毒素血症、脓毒血症危及患者生命。SAP患者Gln联合早期EN可直接为肠黏膜提供所需营养，发挥Gln对物质代谢的调节作用，通过生成精氨酸、脯氨酸、鸟氨酸等为蛋白质和核酸的合成提供前体，发挥改善肠道局部微循环、加速肠黏膜细胞生长、保护肠黏膜完整性、预防菌群移位及肠毒素入血等作用[22]。本研究观察组治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌数目明显高于对照组，葡萄球菌、大肠杆菌数目明显低于对照组，提示Gln能够抑制肠道致病菌繁殖，增加肠道有益菌含量，有效调节肠道菌群平衡，防止菌群移位。

综上所述，Gln联合早期EN可显著改善SAP患者全身炎症反应，提高机体免疫功能，预防肠道菌群移位，改善营养代谢，提高治疗效果，是SAP理想的支持治疗方法。

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