皮肤异色病样表现的慢性移植物抗宿主病一例

魏云　吴丽娟　丁高中　冯雨苗　姚盛　潘春梅　马伟　陈朝潮　华纲　孙澜

215001苏州，南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院东区皮肤科（魏云、吴丽娟、丁高中、冯雨苗、潘春梅、马伟、陈朝潮、华纲、孙澜）；常熟市第一人民医院皮肤科（姚盛）

患者男，22岁。因全身皮疹伴右睫毛变白1年余至苏州市立医院东区皮肤科就诊。患者于2015年2月无明显诱因出现牙龈出血，可自行止血。随后出现发热，伴咽部疼痛，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，于苏州大学附属第一医院诊断为急性髓系白血病M0型。2015年5月25日行母供子单倍体造血干细胞移植（血型A+，供体A+）。移植后数天曾出现腹泻、发热、咽痛、夜间尿频、尿胀，无肉眼血尿，最高体温38.1℃。患者造血重建期予广谱抗感染治疗，并用环孢素、短程甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病，好转后出院。移植后约1个月开始出现腹痛、腹泻、便血、巩膜黄染、尿频、尿急等肠道、肝脏排异情况，随之全身皮肤黑变。予免疫抑制剂抗排异治疗，2个月后出现手足褪皮，黑变症状明显好转。2015年10月因白血病相关基因指标增高，免疫抑制剂、糖皮质激素减量，随后出现腹痛、腹泻等消化道排异表现，口腔溃疡、肩关节肿痛；躯干、四肢皮肤出现色素减退、色素增加及毛细血管扩张，右上睑睫毛部分变白，呈皮肤异色病表现。予免疫抑制剂加量、对症处理后病情好转出院。2016年7月，皮肤异色病范围扩大，无消化道排异、口腔溃疡、肩关节肿痛等不适，遂至苏州市立医院东区皮肤科治疗。患者否认食物、药物过敏史。家族中无肿瘤、白癜风、结缔组织疾病史。

皮肤科检查：一般情况尚可，面颈部、头皮、躯干、四肢对称分布网状色素沉着性斑及斑片，伴有明显的毛细血管扩张及萎缩，呈黑、白、红异色改变，如烟卷纸样皮肤，无鳞屑。皮疹以面部、颈部两侧、躯干为主。头皮毛发稀疏、柔软。手指甲甲板变薄，出现纵嵴，表面粗糙、凹陷，失去光泽，部分缺损、萎缩。右上眼睑睫毛部分变白。见图1。

实验室检查：血白细胞4.25×109/L，红细胞3.05×1012/L，血红蛋白95 g/L，血小板276×109/L，红细胞沉降率20 mm/1 h，γ-L-谷胺酰转移酶229 U/L（参考值50～220 U/L），碱性磷酸酶168 U/L（15～122 U/L），肾功能、尿常规均正常。抗核抗体、抗Sm抗体、抗双链DNA抗体等阴性，肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等血清肌酶阴性。左腹部皮损组织病理（2016年12月29日）：表皮突变平，真皮浅层毛细血管扩张，浅层血管周围见噬黑素细胞，真皮乳头见粗厚红染的胶原。

诊断：皮肤异色病样表现的慢性移植物抗宿主病（chronic graft⁃versus⁃host disease，cGVHD）。

治疗：口服薄芝片0.96 g/d、外用多磺酸黏多糖2次/d 6个月，患者颈部皮疹变平，颜色变淡，皮肤触之软（图1F）。治疗后半年病情稳定。

讨论GVHD是由移植物抗宿主反应所引起的一种免疫性疾病，好发于同种异体造血干细胞移植患者，少数发生于器官移植患者［1］。依据发病时间可将GVHD分为急性（移植后3个月内）、慢性（100 d后）两种。cGVHD是异基因造血干细胞移植的晚期并发症之一，皮肤是最常见的受累器官，发生率大于90%［2］，且临床表现多样。本例患者先后发生3次皮肤排异现象，分别发生于移植后2个月、5个月、14个月。患者第1次排异发生在3个月内，皮疹表现为黑变病样，随后发生2次皮肤排异表现为异色病样，急性皮肤GVHD转变为cGVHD。

本例患者皮损表现为对称分布网状色素沉着性斑及斑片，伴有明显的毛细血管扩张及萎缩，呈黑、白、红异色改变，如烟卷纸样，皮疹以面部、颈部两侧、躯干为主，皮损组织病理特点为典型的皮肤异色病样表现，符合cGVHD诊断金标准［3］。色素脱失是cGVHD的一个突出特点［3］，本例患者右眼睑睫毛变白，属于色素脱失的典型表现，在既往文献中鲜有报道。

目前治疗GVHD常规应用糖皮质激素和免疫抑制剂［4］。骨髓移植后数月甚至数年时间为患者免疫功能重建阶段，加之长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂，抵抗力薄弱，因此移植后一般常规使用抗真菌、抗病毒、抗细菌药物［5］，血液科一般经验性给予抗感染治疗半年，如果期间合并感染，疗程则相应延长，具体疗程依据病情而定。

本例患者口服薄芝片、外用多磺酸黏多糖治疗6个月，颈部皮疹变平，颜色变淡，皮肤触之软，病情稳定。目前患者仍在随访中。

图1　患者皮疹表现　1A～1C：全身对称分布网状色素沉着斑及斑片，伴有明显的毛细血管扩张及萎缩，呈黑、白、红异色改变，无鳞屑；1D：指甲甲板变薄，出现纵嵴，表面粗糙、凹陷，失去光泽，部分缺损、萎缩；1E：右侧上眼睑睫毛部分变白，眼周见黑、白、红异色改变；F：治疗半年后颈部皮疹变平，颜色变淡，皮肤触之软

［1］惠云,胡文星,陈军,等.移植物抗宿主病的皮肤表现及治疗进展［J］.国际皮肤性病学杂志,2015,41（5）:287⁃289.doi:10.3760/cma.j.issn.1673⁃4173.2015.05.004.

［2］Aractingi S,Chosidow O.Cutaneous graft⁃versus⁃host disease［J］.Arch Dermatol,1998,134（5）:602 ⁃612.doi:10.1001/archderm.134.5.602.

［3］Filipovich AH,Weisdorf D,Pavletic S,et al.National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft⁃versus⁃host disease:I.Diagnosis and staging working group report［J］.Biol Blood Marrow Transplant,2005,11（12）:945⁃956.doi:10.1016/j.bbmt.2005.09.004.

［4］Travnik R,Beckers M,Wolff D,et al.Graft⁃versus⁃Host Disease（GvHD）⁃an update:Part 1:Pathophysiology,clinical features and classification of GvHD［J］.Hautarzt,2011,62（2）:139⁃154;quiz 155.doi:10.1007/s00105⁃010⁃2107⁃4.

［5］Marr KA.Delayed opportunistic infections in hematopoietic stem celltransplantationpatients:asurmountablechallenge［J］.Hematology Am Soc Hematol Educ Program,2012,2012:265⁃270.doi:10.1182/asheducation⁃2012.1.265.