伴IgG4阳性浆细胞增多的皮肤Rosai⁃Dorfman病一例

李蕾　肖玉娟　阎衡　郝进　刁庆春

646000四川泸州，西南医科大学（李蕾）；重庆市中医院 重庆市第一人民医院皮肤科（肖玉娟、阎衡、郝进、刁庆春）

Rosai⁃Dorfman病（RDD）又称窦性组织细胞增多症伴巨大淋巴结病（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML），是一种罕见疾病［1］。近期研究提示，RDD可能为IgG4相关硬化性疾病之一［2］，而我国尚无皮肤型 RDD（CRDD）与IgG4相关硬化性疾病的报道。

病历资料

患者女，28岁，因右下肢皮肤硬化性红斑、结节2年，伴轻度痒痛于2016年10月5日就诊。患者2年前无明显诱因右大腿前侧出现一暗红斑，约鸡蛋大小，其上覆绿豆大小丘疹，无明显痒痛感；皮损逐渐增大至10 cm×5 cm，皮下可触及质地稍硬的结节，并散在色素沉着；丘疹、结节亦显著增多，散在或密集分布，呈暗红色。2016年夏天自觉皮损局部皮温升高，出现轻度痒感及触痛感。无发热、畏寒、恶心、呕吐等不适。自发病以来，饮食及睡眠可，二便正常，家族史无特殊。

体检：血尿粪常规和肝肾功能及补体检查均未见异常。皮肤科检查：右大腿伸侧见一约10 cm×5 cm暗红色斑片，边界较清，质地较硬，形状不规则，皮下可触及质地中等的结节，部分表面可见色素沉着；其上散在或密集分布绿豆至黄豆大小的结节，呈紫红色，类圆形，质地稍硬，表面光滑，边界较清；局部皮温高，触痛（图1）。

皮损组织病理检查：真皮中上部可见结节状或片状分布的单一核细胞，部分胞质淡染，伴混合炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞和（或）中性粒细胞，沿胶原间隙分布，并见成纤维细胞增生（图2）。免疫组化：S100强阳性，并显示伸入运动（图3）；IgG4阳性浆细胞数量明显增多，大于50个/400倍视野；IgG4阳性浆细胞占IgG阳性浆细胞比例为45%（图4、5）。患者由于皮损明显好转，暂拒绝行血清IgG4检查。

诊断：根据皮损临床表现、组织学及免疫组化特征，诊断为伴IgG4阳性浆细胞增多的CRDD。

治疗：外用卤米松乳膏每日2次，较大结节内注射复方倍他米松注射液每月1次，2017年6月随访，诉皮损较前软化，皮温下降，无明显瘙痒感及触痛感，无新发皮疹；2017年9月，患者既有红斑明显变暗，结节面积缩小，较前明显软化，皮温不高。

图1　患者右大腿伸侧一约10 cm×5 cm暗红色斑片，形状不规则，边界较清，表面散在或密集分布绿豆至黄豆大小紫红色、类圆形结节，表面光滑，部分表面可见色素沉着　

图2　皮损组织病理检查　2A：真皮中上部可见结节状或片状分布的单一核细胞，部分胞质淡染，中央可见胶原纤维化，组织细胞散在分布于胶原中（HE×100）；2B：真皮一侧可见簇集或片状多形组织细胞伴混合炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞和（或）中性粒细胞（HE×400）　

图3　免疫组化　S100染色病变一侧强阳性，并显示伸入运动（×200）　

图4　免疫组化　IgG4染色部分阳性（×400）　

图5　免疫组化　IgG染色部分阳性（×400）

讨　论

RDD为累及多器官的非朗格汉斯细胞增生性疾病，3%仅限于皮肤，即CRDD。与RDD相比，CRDD预后通常较好［2］，皮损可为黄、红、紫色斑疹、斑块、丘疹、结节，亦可为肿瘤样、脓疱、痤疮样，可累及多个部位［2］。CRDD最重要的特征为组织细胞的吞噬作用，病理可见其胞质内吞噬完整的淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，即“伸入运动”，但陈旧皮损伸入运动可能不明显，诊断线索为深染细胞、浅染细胞及成纤维细胞增生［2］。本例患者皮损为病程两年的陈旧性皮损，未见典型伸入运动。免疫组化染色示组织细胞（Rosai⁃Dorfman，RD）胞质及胞核均S100强阳性。本例为青年女性，为丘疹结节型，根据临床、组织病理学特征及免疫组化S100强阳性，可确诊为CRDD。

2009年，Kuo等［3］首先报道CRDD和IgG4相关硬化性疾病（IgG4⁃related sclerosing disease）之间的关系，对12例CRDD患者皮损行IgG4及IgG免疫组化染色，结果，除1例患者外，11例CRDD皮损IgG4染色均显著增加（＞30个/400倍视野），IgG4阳性浆细胞占IgG阳性浆细胞比例为16%～51%，平均34%；其中2例行血清IgG4检测，有1例血清IgG4水平升高。因此，CRDD可能与IgG4相关硬化性疾病相关。2011年发表的IgG4相关硬化性疾病诊断标准［4］为：①临床上有单一或多个脏器的弥漫性或特征性肿大、肿瘤、结节或肥厚的表现；②血清IgG4水平升高（≥1 350 mg/L）；③组织病理学：有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化；IgG4阳性浆细胞浸润，IgG4/IgG阳性浆细胞比值在40%以上，且IgG4阳性细胞超过10个/高倍视野。满足以上3条可确诊，满足①+③为拟诊，满足①+②为疑诊。组织中IgG4阳性浆细胞数量要比血清中IgG4滴度更敏感和特异，血清IgG4水平升高（＞1 350 mg/L）有助于诊断，但不是必须的指标，当病变累及的器官不多时血清IgG4可以不升高。2013年以来共有8篇英文文献和6篇中文文献报道RDD和IgG4相关硬化性疾病相关，共284例标本，其中乳腺16例、肺部2例、脑膜2例、淋巴结28例、淋巴结外组织30例、鼻腔鼻窦7例，另有199例未说明具体部位；符合IgG4相关硬化性疾病诊断标准者109例（另有83例未具体计数），RDD中符合IgG4相关硬化性疾病诊断标准比例约54.2%；14篇文献中，13篇认为RDD可能与IgG4相关硬化性疾病存在相关性，1篇文献认为RDD不属于IgG4相关硬化性疾病谱［5⁃18］，而国内尚无CRDD与IgG4相关硬化性疾病相关的报道。

本例患者组织病理可见显著浆细胞及成纤维细胞增生，因此我们对其行IgG4免疫组化染色，结果表明，IgG4阳性浆细胞数量显著增多（＞50个/高倍视野），IgG4/IgG阳性浆细胞比例为45%，因此，诊断为伴IgG4阳性浆细胞增多的CRDD。IgG4相关硬化性疾病和CRDD的关系需要进一步大样本证实。

伴IgG4阳性浆细胞增多或IgG4相关性RDD患者用糖皮质激素治疗效果较好［19］。本文病例目前无全身不适症状，且皮损较大，未行手术切除，暂予以卤米松软膏外用及复方倍他米松注射液皮损内注射，随访至今皮损较前软化，皮温下降，无明显瘙痒感及触痛感，无新发皮疹，仍在密切随访中。

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