偏振光皮肤镜下玫瑰花瓣征的诊断价值

李薇薇　吴雯婷　张华　金秋子　张倩　张春雷

100191北京大学第三医院皮肤科（李薇薇、吴雯婷、金秋子、张倩、张春雷），临床流行病学研究中心（张华）

玫瑰花瓣征（rosette sign）是偏振光皮肤镜下所见的一种结构，表现为4个亮白色小点整齐排列成四叶草样，是光线性角化病（actinic keratosis，AK）的特异结构［1］，有报道其见于多种皮肤肿物［2］及一些炎症性皮肤病［3］。我们在使用偏振光皮肤镜检查皮损时偶尔会见到该特征，数量不等且个体差异较大，其是否有助于临床诊断，国内外相关研究较少。我们回顾性分析我科偏振光皮肤镜资料库，探讨玫瑰花瓣征的诊断意义。

一、研究对象

病例入选标准：①2014年9月1日至2017年3月31日于北京大学第三医院皮肤科行偏振光皮肤镜检查的患者；②所有皮损均有20和30倍放大的皮肤镜图片，图片质量清晰。病例排除标准：皮肤镜图片质量差。

二、研究方法

1.皮肤镜特征：由于玫瑰花瓣征与附属器开口及其内容物有关［1⁃3］，结合经验，评价以下皮肤镜特征：玫瑰花瓣征、表面鳞屑、毛囊口角栓、毛囊口周围白晕、表面角化物/团块、色素。

2.仪器：所有图片均通过MoleMax HD皮肤镜图像分析系统（奥地利Derma Medical System公司）采集，至少放大20或30倍。本仪器为接触式、偏振光皮肤镜，不需浸润液。

3.评估方法：回顾性分析符合上述入选标准病例的皮肤镜图片，选出在放大20和30倍条件下出现玫瑰花瓣征的病例，记录其性别、年龄、皮损部位、临床诊断及病理诊断，同时记录玫瑰花瓣征的数量及有无其他皮肤镜特征。在计数玫瑰花瓣征数量时，以每例皮损在20倍皮肤镜下出现的个数为准，若20倍显示不清，则在30倍下进一步确认，若皮损较大，一个20倍视野下不能显示完全，则计数不同20倍视野下玫瑰花瓣征数量总和，并根据每例皮损镜下玫瑰花瓣征的数量，将皮损分为少（1～5个）、中（6～20）、多（≥21个）3组，皮肤镜特征的评判及玫瑰花瓣征计数由2位经过培训的皮肤科医师分别进行，以达到一致的意见为准。

4.统计方法：采用Microsoft Office Excel 2007录入数据，使用SPSS23.0（美国IBM公司）软件进行统计分析，分类资料描述其频率及百分比，应用χ2检验或Fisher精确检验比较AK及非AK两组间临床和皮肤镜特征的差异，采用非参数检验比较不同组间玫瑰花瓣征数量（非正态分布）的差异，P＜0.05认为差异有统计学意义。

三、结果

1.一般资料：共回顾性分析4 956个皮损的皮肤镜图像，144个（2.91%）出现玫瑰花瓣征，且其中74个经组织病理明确诊断。

144个皮损来自141例患者，男65例，女76例，年龄9～93（62.09±20.28）岁。皮损位于头面颈部106例，躯干15例，四肢23例，其中足跖部位3例；皮损位于面部92例，非面部52例；皮损位于光暴露部位（包括头面颈部、前臂和手部）115例，非光暴露部位（躯干、上臂、下肢和足）29例；面部皮损中，鼻部25例，鼻旁7例，眉弓10例，面部其他区域50例。

出现玫瑰花瓣征且病理确诊的74个皮损中，AK 37个（50.00%，图1），老年性雀斑样痣5个（6.76%，图2），Bowen病4个（5.41%，图3），扁平苔藓样角化病4个（5.41%，图4），红斑狼疮4个（5.41%，图5），蓝痣3个（4.05%），色素痣2个（2.70%），基底细胞癌1个（1.35%，图6），扁平苔藓1个（1.35%），鳞状细胞癌1个（1.35%，图7），表皮样囊肿1个（1.35%），传染性软疣1个（1.35%），乳头状汗管囊腺瘤1个（1.35%），皮肤硬化性汗腺导管癌1个（1.35%），肿物切除术后瘢痕1个（1.35%），非特异炎症性皮损7个（9.46%）。

出现玫瑰花瓣征但缺乏组织病理诊断者70例，根据临床资料及皮肤镜图像进行综合诊断，认为诊断相对明确者31例，其中AK15例，色素痣5例，脂溢性角化病3例，皮肤纤维瘤2例，光老化皮肤2例，瘢痕疙瘩1例，皮肤淀粉样变1例，血管瘤1例（图8），蓝痣1例，其余39例诊断不明确。

2.AK与非AK组间临床及皮肤镜特征的差异：将出现玫瑰花瓣征且病理确诊的74例皮损分为AK及非AK两组，卡方检验显示，皮损部位（面部与非面部、曝光与非曝光部位）以及表面鳞屑、毛囊口角栓、毛囊口周围白晕的出现率在两组间差异均有统计学意义（P＜0.05），而皮肤镜下玫瑰花瓣征数量以及表面角化物/团块和色素的出现率在两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3.不同组间玫瑰花瓣征数量的比较：见表2。144例出现玫瑰花瓣征的皮损，玫瑰花瓣征数量在AK与非AK组间差异无统计学意义（P=0.448），在面部与非面部皮损间（P=0.010）、曝光与非曝光部位皮损间（P=0.036）差异均有统计学意义，而在头面颈、躯干及四肢皮损之间（P=0.165）、面部4个区域皮损间（P=0.830）差异均无统计学意义。

图1　光线性角化病　皮损位于鼻背右侧；皮肤镜下见基底假网状红斑，部分区域有假网状褐色色素，表面鳞屑及多发玫瑰花瓣征（×20）

图2　老年性雀斑样痣　皮损位于右眉上方；皮肤镜下可见褐色无结构区域，其上多发附属器开口，可见多发玫瑰花瓣征（×20）　

图3　Bowen病　皮损位于腰背部；皮肤镜下，基底呈紫红褐色，其上多发褐色色素球，并见多发、散在玫瑰花瓣征（×20）　

图4　扁平苔藓样角化病　皮损位于左侧颞部；皮肤镜下，左侧见基底紫红斑，部分毛囊口见多发黑褐色色素球、多发玫瑰花瓣征（×20）　

图5　盘状红斑狼疮　皮损位于右侧额部；皮肤镜下可见基底假网状红斑，其上多发毛囊角栓、毛囊口周围白晕及玫瑰花瓣征（×20）　

图6　基底细胞癌　该皮损位于右面颊；皮肤镜下，可见蓝黑色卵圆形巢状结构、球状结构、蓝白结构及一玫瑰花瓣征（×30）　

图7　高分化鳞状细胞癌　皮损位于右面颊，表面有角化物团块；该视野皮肤镜下见基底红斑，其上弥漫分布的玫瑰花瓣征（×20）　

图8　血管瘤　皮损位于前臂；皮肤镜下，基底紫红，其上多发紫黑色球状结构及少数几个玫瑰花瓣征（×20）。上述图中左上角小图示临床皮损，箭头示玫瑰花瓣征

表1　光线性角化病及非光线性角化病组间临床及皮肤镜特征比较［例（%）］

四、讨论

随着偏振光皮肤镜的广泛应用，发现一些结构只在偏振光皮肤镜下可见，被认为是新的皮肤镜特征，如亮白色结构，后者包括亮白色线、亮白色区域及玫瑰花瓣征［4⁃5］。本研究共分析4 956例皮损的皮肤镜图像，其中144例出现玫瑰花瓣征，出现率为2.91%，而国外一项研究［5］为1%，可见该特征并不常见。

本研究中出现玫瑰花瓣征且组织病理确诊的74例皮损中，37例为AK。此外，虽无组织病理支持，但根据临床及皮肤镜检查认为诊断相对明确的31例皮损中，AK占15例。因此，我们初步推测，若皮肤镜下见到该特征，约有50%可以诊断为AK，但由于本研究样本量不大，今后仍有待大样本研究得出更准确的数据。除了AK，我们还发现，玫瑰花瓣征可见于多种皮肤疾病，组织病理确诊的有老年性雀斑样痣、Bowen病、蓝痣、色素痣、基底细胞癌、鳞状细胞癌、表皮样囊肿、乳头状汗管囊腺瘤、皮肤硬化性汗腺导管癌、瘢痕、扁平苔藓样角化病、红斑狼疮、扁平苔藓及传染性软疣。此外，虽无病理确诊，但认为临床诊断较明确的其他疾病有脂溢性角化病、皮肤纤维瘤、光老化皮肤、皮肤淀粉样变及血管瘤。这与国外研究基本一致，即玫瑰花瓣征可见于多种良、恶性皮肤肿物和炎症性甚至感染性疾病，如鳞状细胞癌［1⁃2］、基底细胞癌［2，6⁃7］、黑素瘤［2，8］、瘢痕［9］、皮肤纤维瘤、色素痣、囊肿及传染性软疣［5］。

在皮肤镜下见到玫瑰花瓣征时，还有哪些特征进一步提示AK的诊断呢？我们将出现玫瑰花瓣征且病理确诊的74例皮损分为AK及非AK两组，比较两组间一些临床及皮肤镜特征的差异，结果发现，当面部、曝光部位皮损皮肤镜下出现玫瑰花瓣征时，诊断AK的概率显著高于非AK组；而有玫瑰花瓣征，且伴有毛囊口角栓、鳞屑或毛囊口周围白晕时，诊断AK的概率明显高于非AK组。而玫瑰花瓣征数量、表面有无角化物/团块及是否含有色素均无提示诊断AK的意义。

Rubegni等［3］提出，玫瑰花瓣征是一种光学现象，见于临床上以出现扩张毛囊为特征的一些疾病，这些扩张的毛囊充满角质、脂质及其他物质，毛囊的扩张使偏振光能够进出，而毛囊内容物则作为一种引起折射的光学系统。本研究中，由于玫瑰花瓣征也出现于足跖部位，可见该特征并非只与毛囊相关，还可能与汗腺附属器相关。由于面部毛囊更容易出现扩张，且富含角质、脂质，这就为玫瑰花瓣征这一光学效应的形成提供了条件，这点在AK中较为常见，也解释了为何玫瑰花瓣征多见于AK。

我们在使用皮肤镜时发现，皮肤镜下玫瑰花瓣征的数量存在较大的个体差异，为了明确其诊断意义，我们比较AK及非AK两组间玫瑰花瓣征数量的差异，结果两组间数量差异无统计学意义。根据经验，我们尝试将皮损按部位进行几种不同方式划分，比较不同部位间玫瑰花瓣征数量的差异，结果显示其数量在面部和曝光部位显著多于非面部和非曝光部位，而头面颈、躯干及四肢之间和面部4个区域间玫瑰花瓣征数量差异无统计学意义。即玫瑰花瓣征的数量对诊断无意义，而与解剖部位相关，这与其形成的组织学基础相对应，即面部、光暴露部位的毛囊附属器较其他部位富含角质、脂质多，更容易出现扩张，为玫瑰花瓣征的形成创造条件。

综上所述，玫瑰花瓣征无疾病特异性，是在一定的组织学基础之上由偏振光光源所产生的一种光学现象，在面部、光暴露部位数量最多。由于AK好发于上述部位，且病理上与玫瑰花瓣征产生的组织学基础相一致，因此相对而言，玫瑰花瓣征最常见于AK及其他一些光化性皮肤肿瘤［2］，虽然本研究样本具有一定局限性，但结合国外文献及我们之前有关AK皮肤镜的研究［10］，可以认为该特征对AK具有良好的诊断价值。

表2　144例有玫瑰花瓣征皮损在不同组间玫瑰花瓣征数量比较

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