非外阴部位硬化萎缩性苔藓11例临床及反射式共聚焦显微镜特征分析

郭春芳　陈光　李铁男　孙晓杰　金春琳　王珍

110003沈阳市第七人民医院皮肤科（郭春芳、李铁男、孙晓杰、金春琳、王珍）；中国医科大学附属第一医院皮肤科（陈光）

发生于非外阴部位的硬化萎缩性苔藓（lichen sclerosus et atrophicus，LSA）临床呈现瓷白色斑簇集分布，可以融合成大片，表面常有光泽，后期出现褶皱，呈现“羊皮纸”样外观，临床少见，诊断较困难。反射式共聚焦显微镜（RCM）可以快速获得实时、动态的皮肤显微解剖图像，减少皮肤组织病理检查［1］。我们利用RCM观察LSA特征。

图1　非外阴部位硬化萎缩性苔藓患者颈部皮损临床表现　1A：颈前瓷白色斑簇集分布，表面可见萎缩；1B：颈前单发瓷白色斑片，表面可见萎缩

一、临床资料

2010年10月至2016年10月到沈阳市第七人民医院和中国医科大学附属第一医院皮肤科就诊的11例非外阴部位LSA患者，女9例，年龄8～37岁；男2例，年龄18和57岁。6例皮损表现为簇集分布的瓷白色斑片（图1A），5例为单发的瓷白色斑片（图1B），表面均可见萎缩。皮损发于颈部6例，前胸2例，肩部2例，手背1例。组织病理检查，11例均见角化过度，表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮浅层可见噬黑素细胞及少量淋巴细胞，胶原均质化并密度增加，均质带下方单一核细胞浸润，均确诊为非外阴部位LSA。

图2　非外阴部位硬化萎缩性苔藓皮损反射式共聚焦显微镜成像　2A：高反光类圆形大细胞（M）伴散在少量单一核细胞（L）；2B：表皮角化过度，可见毛囊角栓（箭头）；2C：基底层高反光消失，真表皮界限不清（箭头）；2D、2E：真皮浅层可见高反光类圆形大细胞及少量散在单个核细胞，真皮浅层局部胶原均质化并密度增加。每张图对应面积为0.5 mm×0.5 mm的皮肤

二、RCM检查

RCM（VivaScope 1 500，美国Lucid公司），光源为830 nm的近红外激光束，输出功率1.0～15.8 mW，横向分辨率2 μm，轴向分辨率5 μm，30倍水浸物镜。介质分别为生理氯化钠溶液和超声耦合剂，扫描深度为120 μm以内的表皮层及真皮浅层组织。5例观察到角化过度，3例毛囊角栓。11例均有真皮浅层散在高反光类圆形大细胞，伴少量散在的单一核细胞，表皮萎缩，基底层高反光消失，基底层环状结构缺失，真表皮界限模糊不清，真皮浅层胶原均质化并密度增加，而均质化变性带下方的淋巴及组织细胞由于扫描深度有限，无法显示。见图2。

三、讨论

国内外关于非外阴部位LSA的RCM研究资料较少，Kreuter等［2］利用RCM观察1例应用卡泊三醇治疗的背部LSA，发现角质层厚度由治疗前37 μm降至治疗后19 μm，未受累皮肤角质层厚度为15 μm，治疗后真皮胶原硬化减轻，血流增加。Lacarrubba等［3］观察1例上背部LSA并进行RCM观察，可见角化过度，毛囊角栓，散在明亮的炎症细胞以及粗糙的胶原。Jacquemus等［4］对7例位于胸背部、四肢近端的LSA进行RCM观察，5例可见毛囊角栓，3例观察到扭曲的顶泌汗腺导管，7例都观察到炎症细胞浸润和胶原变化。邹云敏等［5］报道8例外阴LSA RCM特征，8例均见棘层变薄，真皮浅层折光度增加，散在单一核细胞浸润，6例可见基底层环状结构缺失，4例可见真表皮界限模糊不清。

我们回顾分析11例发生在非外阴部位的LSA，其中女9例，男2例，6例发生于颈部，提示非外阴部位的LSA也易发生于女性，且易发于颈部。11例患者皆观察到真皮浅层高反光类圆形大细胞，与病理对比证实系真皮浅层的类圆形噬黑素细胞，这些噬黑素细胞离表皮较近，镶嵌在均质化变性带上方，可被RCM观察到。LSA在RCM下的主要特征之一是毛囊角栓［4］，我们观察的11例中3例可见明显毛囊角栓，还观察到角化过度，表皮萎缩，基底层高反光消失、环状结构缺失，真表皮界限模糊不清，真皮浅层胶原均质化并密度增加，与国内外文献［4⁃5］报道一致。

需要与非外阴部位LSA鉴别的疾病主要有线状苔藓、扁平苔藓、白癜风等。线状苔藓和扁平苔藓RCM都可见真皮浅层噬黑素细胞混杂在中等至大量单一核细胞的背景中［6⁃7］，而非外阴部位LSA仅见散在的少量单一核细胞。白癜风和非外阴部位LSA都会出现基底层色素完全脱失，但是白癜风一般没有角化过度、表皮萎缩、真皮浅层胶原均质化及密度增加；进展期白癜风RCM下偶尔出现真皮浅层高反光大细胞，但是也出现在中等到大量单一核细胞背景中；稳定期白癜风单一核细胞较少，不会见到真皮浅层高反光类圆形大细胞［8］。

［1］刘华绪,葛华勇,张福仁.反射式共聚焦激光扫描显微镜的原理［J］.中国麻风皮肤病杂志,2010,26（12）:860⁃862.doi:10.3969/j.issn.1009⁃1157.2010.12.017.

［2］Kreuter A,Gambichler T,Sauermann K,et al.Extragenital lichen sclerosus successfully treated with topical calcipotriol:evaluation byin vivoconfocal laser scanning microscopy［J］.Br J Dermatol,2002,146（2）:332⁃333.

［3］Lacarrubba F,Pellacani G,Verzì AE,et al.Extragenital lichen sclerosus:clinical,dermoscopic,confocalmicroscopyand histologic correlations［J］.J Am Acad Dermatol,2015,72（1 Suppl）:S50⁃52.doi:10.1016/j.jaad.2014.07.008.

［4］Jacquemus J,Debarbieux S,Depaepe L,et al.Reflectance confocal microscopy of extra⁃genital lichen sclerosus atrophicus［J］.Skin Res Technol,2016,22（2）:255⁃258.doi:10.1111/srt.12246.

［5］邹云敏,吴秀娟,康晓静,等.共聚焦激光扫描显微镜在外阴硬化萎缩苔藓与白癜风鉴别中的应用［J］.中国麻风皮肤病杂志,2015,（9）:548⁃550.

［6］王莹,管志伟,林杨杨,等.皮肤共聚焦激光扫描显微镜在儿童色素减退性疾病诊断中的应用［J］.中华皮肤科杂志,2015,48（7）:496⁃499.doi:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2015.07.014.

［7］权晟,魏志平,刘彦群,等.扁平苔藓的共聚焦激光扫描显微镜影像特征［J］.临床皮肤科杂志,2012,41（8）:461⁃462.doi:10.3969/j.issn.1000⁃4963.2012.08.004.

［8］刘涛,许爱娥.临床特征和皮肤CT特征判定白癜风分期［J］.中华皮肤科杂志,2015,48（6）:404⁃407.doi:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2015.06.011.