不同喂养方式对重型颅脑损伤并发症的影响

叶春芬　王坤玉

[摘要] 目的 探讨间断鼻饲与持续营养泵入对重型颅脑损伤并发症的影响。 方法 选取2013年1月～2017年1月在我院神经外科住院的60例重型颅脑损伤患者，随机分成两组：对照组（n=30）采用间断鼻饲喂养；观察组（n=30）采用胃肠营养泵持续泵入。分析两组喂养并发症（腹泻、胃潴留、堵管，呕吐返流、误吸、电解质紊乱，血糖紊乱）情况。 结果 观察组在腹泻、胃潴留、堵管、呕吐返流、误吸等并发症方面与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），但两组在电解质紊乱及血糖紊乱方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 持续胃肠营养泵予以营养支持，可以显著降低患者喂养并发症，不仅安全，且有效，同时可以改善患者预后。

[关键词] 重型颅脑损伤；喂养方式；并发症；预后

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0091-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of intermittent nasal feeding and continuous nutrition pumping on the complication of severe craniocerebral injury. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral injury who were hospitalized in our hospital of the Department of Neurosurgery from January 2013 to January 2017 were randomly divided into two groups： The control group（n=30） was given intermittent nasal feeding； the observation group（n=30） was given continuous parenteral nutrition pumping. The feeding complications（diarrhea， gastric retention， plugging， vomiting reflux， aspiration， electrolyte imbalance， blood glucose disorders） were analyzed. Results The differences in diarrhea， gastric retention， tube plugging， vomiting reflux， aspiration and other complications between the observation group and the control group were statistically significant（P<0.05）. However， there was no statistically significant difference between the two groups in electrolyte imbalance and blood glucose disorder（P>0.05）. Conclusion Nutritional support for continuous gastrointestinal nutrition pumping can significantly reduce the complications of feeding， which is not only safe but also effective， and at the same time can improve the prognosis of patients.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Feeding methods； Complications； Prognosis

顱脑损伤作为神经外科常见病，因其常造成颅内出血或严重脑挫裂伤等，可迅速致脑血肿，脑水肿而导致颅内压（intracranial pressure，ICP）升高，继而引起严重后果或致死，且有逐年增加的趋势，其死残率约20%左右[1]。对于重型颅脑损伤患者而言由于常伴有意识及吞咽功能障碍，对营养需求高，且自身存在高代谢，根据欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002推荐[2]只要3分及以上即存在营养风险，该类患者依据该量表评分均符存在营养风险标准，通过营养支持不仅可以改善患者营养状况，而且可以改善患者预后，因此，对于该类患者营养支持尤为重要。目前营养支持的喂养方式包括[3]：一次性注入；间歇性注入；连续注入；循环注入。本文主要探讨间断鼻饲与持续营养泵入两种不同喂养方式对重型颅脑损伤喂养并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2017年1月在我科住院的60例重型颅脑损伤患者为研究对象。病例入选标准：所有患者入院时均符合以下标准[1]：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）为3～8分，且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压），预计存活时间>15 d。排除标准：双侧瞳孔散大并固定；休克；糖尿病；伤后12 h以上入院；失访病例；按照随机数字表分成对照组（n=30）及观察组（n=30），两组在年龄、性别、GCS评分、手术例数等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 喂养方法

根据专家共识意见提供患者能量需求[4]为（25～30）kal/（kg·d），按照体重计算患者每日能量需要量。喂养时机：留置胃管后于24～48 h内开始营养支持。肠内营养制剂为佳维体（雅培制药有限公司，注册证号H20050453）。

1.2.1 对照组 予以每次约200 mL，4～6 h一次；喂养过程时如出现胃肠营养并发症则暂停喂养，待并发症控制后在进行喂养；此时，予以肠外营养补充不足部分。

1.2.2 观察组 采用首次予以30 mL/h经专用胃肠营养泵持续泵入，次日改为80 mL/h泵入，第3天及以后改为100 mL/h持续泵入。并发症监测方式同对照组。

1.3 护理方法及要点

按照专家共识意见[4]，护理过程中应注意：①胃肠营养时要注意温度、速度及浓度。在应用胃肠营养泵时，要以温度速度输注并适当加温。②胃肠营养泵应用过程中，每4小时或每次中断输注给药期间用30 mL温水冲管，营养输注管路应每24小时更换1次，治疗期间床头常规抬高30°。

1.4 观察指标

观察两组腹泻、胃潴留、堵管，呕吐返流、误吸、电解质紊乱、血糖紊乱等并发症的情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组在腹泻、胃潴留、堵管、呕吐返流、误吸等并发症方面与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），但在电解质紊乱及血糖紊乱方面两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

颅脑创伤时机体将发生以高代谢状态为特征的应激反应，体内的分解代谢大于合成代谢，蛋白质及脂肪分解代谢加速，糖异生增加，血糖升高，从而导致负氮平衡和体重进行性下降。此外，颅脑损伤常常因下丘脑，垂体等自主神经中枢受累，从而导致全身的代谢改变，能量消耗异常增加，当患者合并躁动，高热，肌肉抽搐时，对能量需求更高。当能量不足时，不但会导致血浆蛋白合成不足加重脑水肿，而且会因为免疫力下降导致感染性并发症增加[5]。同时，早期合理的营养支持是降低患者死残率的重要环节[6]。目前，肠内营养越来越引起神经外科医生的重视[7]。因此，肠内营养的积极实施对于患者的治疗尤为关键。

目前研究[8]认为对重型颅脑损伤患者早期肠内营养能较好地维持机体的营养状况，且具有简便、经济、安全、有效和符合生理等优点，对维护患者的胃肠道结构和功能、改善其营养状态和预后十分有益。虽然营养支持的重要性毋庸置疑，但是肠内营养的喂养方式不同也会降低肠内营养的临床效果[10]。

喂养方式常见的并发症[9]有腹泻、胃潴留、堵管、误吸、便秘、电解质及血糖紊乱等。营养液输注速度过快，可引起血糖波动较为明显，同时可引起高渗性昏迷及低血糖等严重并发症，持续营养泵输注喂养，可以为吸收能力障碍的患者提供最大营养支持[10]。腹泻的发生主要因为营养液的高渗状态、输注过快过多及肠道菌群失调而导致[11]。胃潴留、误吸，呕吐及返流主要由于重型顱脑损伤自主神经功能障碍从而导致其吞咽功能及消化功能减弱，而长期卧床又加重胃肠功能障碍，其次药物不良反应等因素均可导致该并发症发生率增加[4，12，13]。而堵管的原因主要在于喂养管径过小，营养液过于黏稠，输注速度过慢，食物残渣及药物食物混合导致的堵管[14]。Mazaherpur S等[15]对60例颅脑损伤通过3种不同喂养方式（持续泵入组，间断鼻饲组；联合泵入及鼻饲组）的RCT研究表明，持续泵入组能够将氮平衡从（-4.7±-1.6）提高到（7.2±5.2）（P<0.001），不仅可以减少蛋白质，脂肪，糖类等过度分解，还可以维持机体蛋白质稳定。而本研究中，治疗组在腹泻、胃潴留、堵管、呕吐返流、误吸等并发症方面比较差异有统计学意义（P<0.05），但在电解质紊乱及血糖紊乱方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。因为重型颅脑损伤常常会合并电解质及血糖紊乱，虽然两组无统计学意义，但治疗组发生电解质及血糖紊乱的例数少于对照组。另有与本文相同研究表明[16-18]，胃肠营养泵组治疗的患者中，其胃肠功能障碍症状，如腹胀、腹泻、呛咳、误吸、堵管等较鼻饲组明显减少，可以较好地耐受早期胃肠道营养，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。而相关荟萃分析[19，20]，也证实了持续胃肠营养泵在进行营养支持方面其不仅可以显著降低并发症的发生，而且具有较好的安全性。持续胃肠营养泵营养支持之所以可显著降低并发症，其主要原因在于[10，21]：肠内营养输注泵的优点是可精确鼻饲的流量、流速及温度，使营养液能够均匀而缓慢地进入胃肠道，且营养注输入各环节封闭性好，减少了污染的机会，减少了对肠道的刺激，防止胃内容物潴留，降低了恶心、呕吐、腹泻等并发症的发生率。而且有利于胃排空及肠内营养的吸收，改善患者的营养指标 ，提高了机体免疫力，从而可以改善预后。此外，加热棒能够使营养液温度恒定在38℃～40℃，可以避免温度过高或过低引起消化道功能障碍。另一个优势为使用营养泵时，如发生异常情况，营养泵可产生报警信号，护理人员能及时进行处理，可以更好地护理患者。因此，本文认为喂养方法以胃肠营养泵持续输注为最佳。

综上所述，持续胃肠营养泵予以营养支持，可以显著降低患者喂养并发症，不仅安全，且有效，同时可以改善患者预后。

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（收稿日期：2017-10-13）