Lichtenstein术式、Rutkow术式与开放式TEP三种无张力疝修补术的手术效果比较研究

杨春雷　李璟

[摘要] 目的 比较Lichtenstein术式、Rutkow术式与开放式TEP术式三种无张力疝修补术的手术临床疗效。 方法 回顾性分析我院2014年1月～2017年1月期间收治的125例疝修补患者，根据应用Lichtenstein术式、Rutkow术式与开放式TEP术式的不同分成A、B、C三组，观察三组的术中及术后近、远期指标等。 结果 三组患者术中出血量、下床活动时间、住院时间、术后切口感染、阴囊积液、尿潴留、切口血清肿、腹股沟疝复发等并发症比较无显著差异（P>0.05）。腹股沟区慢性疼痛及异物感A、B组高于C组（P<0.05）。双侧疝手术时间A、B组高于C组（P<0.05），A、B组之间比较均无显著差异（P>0.05）。 结论 Lichtenstein术式、Rutkow术式与开放式TEP术式三种无张力疝修补术均是治疗腹股沟疝安全有效的手术方法，应针对不同的病人及个体医师的手术经验选择更合理的个体化腹股沟疝手术方式。

[关键词] 腹股沟疝；Lichtenstein术式；Rutkow术式；开放式TEP术式；无张力疝修补术

[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）04-0012-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of three types of tension-free hernia repair： Lichtenstein procedure， Rutkow procedure and open TEP procedure. Methods 125 cases of patients receiving hernia repair who were admitted to our hospital from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed. According to the different applications of Lichtenstein procedure， Rutkow procedure and open TEP procedure， the patients were divided into A、B、C three groups. The intraoperative and postoperative short-term and long-term indicators were observed in the three groups. Results There were no significant differences among the three groups in the amount of intraoperative bleeding， off-bed activity time， length of hospital stay， postoperative incision infection， scrotal effusion， urinary retention， incisional seroma， inguinal hernia recurrence and other complications（P>0.05）. The chronic pain and foreign body sensation at the groin area were higher in group A and B than in group C（P<0.05）. Bilateral hernia operation time in group A and B was higher than group C（P<0.05）. There was no significant difference between group A and B（P>0.05）. Conclusion The three types of tension-free hernia repair（Lichtenstein， Rutkow and open TEP）are safe and effective surgical treatment methods in the treatment of inguinal hernia. Regarding the different patients and surgical experience of individual physicians， a more appropriate individualized surgical procedure for inguinal hernia should be selected.

[Key words] Inguinal hernia； Lichtenstein procedure； Rutkow procedure； Open TEP procedure； Tension-free hernia repair

腹股沟疝属于外科常见病，无张力疝修补术效果非常好，已经被医生在临床中普遍运用。无张力疝修补包括开放式和经腹腔镜疝修补两种，经腹腔镜疝修补术具有微创、疼痛轻、康复快的特点，但是经腹腔镜疝修补手术技术要求高，学习曲线长，需要全身麻醉及腹腔镜等设备，应用起来有一定限制[1，2]。而开放式无张力疝修补术仍是当前大多數医院的主流术式。Lichtenstein、 Rutkow、开放式 TEP（下腹部正中切口腹膜前无张力疝修补术）三种均为开放式无张力疝修补术的常用方法，相对于腹腔镜疝修补术，这几种方式更容易推广[3-5]。本研究采取回顾性对比研究方法，将以上三种术式用于治疗成人腹股沟疝，为如何选择最好手术方法提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2017年1月间本院收治的125例疝修补术患者，依据成年人腹股沟疝医疗指南（2014）实施分型[6]。筛选125例患者，所选病例年龄≥18岁，排除腹股沟嵌顿疝，严重全身疾病术后需入ICU治疗，严重的麻醉及手术禁忌证患者。根据不同的手术方式分为Lichtenstein无张力疝成形术（Lichtenstein术式）、疝环充填式无张力修补术（Rutkow术式）、下腹部正中切口腹膜前无张力疝修补术式（开放式 TEP）三组，以上三组依次为：A组35例，男32例，女3例，平均年龄（60±20）岁，斜疝22例，直疝10例，双侧疝3例；疝分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型7例；B组60例，男56例，女4例，平均年龄（60±18）岁，斜疝44例，直疝12例，双侧疝4例；疝分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型33例，Ⅲ型12例；C组30例，男28例，女2例，平均年龄（60±16）岁，斜疝16例，直疝8例，双侧疝6例；分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型12例；Ⅳ型3例（表1）。A、B、C三组患者的年龄、性别、BMI、腹股沟疝分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术材料 三组手术方法均使用聚丙烯平片、网塞、腹膜前修补网片。A、C组补片规格15 cm×15 cm（根据需要自行裁剪成15 cm×10 cm、8 cm×13 cm 或6 cm×10 cm，边角根据手术需要适当修剪），B组网塞及补片边角根据手术需要适当修剪。

1.2.2 手术方法 将三种不同手术方式患者分成A、B、C 三组。手术方式如下：（1）A组Lichtenstein术式：麻醉显效后，经内、外环口平行于腹股沟斜切口位置，切开皮肤、皮下组织以及腹外斜肌腱膜，电刀止血，并对其进行游离，上达联合肌腱上2 cm位置，下到腹股沟韧带位置。游离精索，从内环口到耻骨结节。纵行切开提睾肌游离疝囊，小的疝囊直接回纳到腹腔中，大的进入阴囊的疝囊，给予横断并缝扎，远端旷置。大的直疝疝囊4号线缝扎。把修补网片在内环相对应位置剪开一适当的圆孔，能够通过精索，然后将网片缝合固定，内侧缝到耻骨结节位置，将补片上缘和联合肌腱缝合，下缘和腹股沟韧带以及髂耻束缝合。腹外斜肌腱膜层与补片间隙置一引流管，另戳孔引出体外充分引流渗液，最后缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，分层缝合切口。（2）B组Rutkow术式：腹股沟疝切口选择、精索游离以及疝囊分离手术方法与Lichtenstein术式相同。纵行切开提睾肌游离疝囊，小的疝囊直接回纳腹腔中，大的进入阴囊的疝囊，给予横断并缝扎，远端旷置。如为直疝，在疝囊颈部切开腹横筋膜，回纳疝囊。在疝环位置放置网塞，用丝线固定于腹横筋膜的边缘。游离精索，后放置平片，内侧覆盖耻骨结节，补片四周与腹内斜肌、腹股沟韧带、腹横筋膜、耻骨结节缝合固定，补片与腹外斜肌腱膜层间隙置一引流管，另戳孔引出体外接负压引流球，分层缝合切口。同法再行对侧手术。（3）C组开放式TEP术式：选择下腹部正中位置切口长约为4～6 cm切口，下缘到耻骨联合上方2 cm，依次切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘，进入腹白线。把腹直肌拉钩拉开后，纵形切开腹横筋膜，拉钩往上提起腹直肌及腹横筋膜，通过钝性游离腹膜前间隙并且观察是否有出血，直视下可显示腹壁下血管及髂耻束，再往下可见耻骨梳韧带等结构。在腹膜前间隙建立期间可发现疝，小的斜疝与直疝可以在游离疝囊以后折叠内翻缝合。而较大斜疝在颈部高位横断以后采取近端缝扎，远端彻底止血后敞开。选取8 cm×13 cm聚丙烯补片，直视下置入、展平，边缘位置给予适当修剪固定，覆盖整个耻骨肌孔缺损。置一引流管于腹膜前间隙充分引流，分层缝合腹壁各层。双侧疝一侧手术结束后，然后对另外一侧实施手术。

1.2.3 术后护理 手术后卧床休息，沙袋压迫切口处6～12 h，6 h后可进食半流质饮食，3～4 d后微型引流管如无液体引出，可吸收线皮内缝合切口，患者可出院。

1.3 观察指标

主要包括以下指标：术中指标（术中所用时间、术中出血量）、术后近期指标（下床活动时间、住院时间）、并发症（尿潴留、切口感染、切口感觉异常及疼痛、血清肿、阴囊肿胀）、手术后远期指标（复发率）等。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

统计对比三组在手术期间、手术后的各临床指标：时间方面（手术、下床活动、住院）；手术后切口感染、血清肿、阴囊积液、尿潴留、疼痛等近期并发症；腹股沟区慢性疼痛及异物感及疝复发等远期并发症。三组下床活动时间、住院时间、手术后切口感染、阴囊积液、尿潴留、切口血清肿、腹股沟疝复发等并发症比较无明显差异（P>0.05）。A、B组腹股沟区慢性疼痛及异物感，高于C组，A、B两组间比较无明显差异（P>0.05），A、B两组分别与C组比较有显著差异（P<0.05）。A、B组双侧疝手术时间高于C组，A、B两组间比较无显著差异（P>0.05），A、B组分别与C组比较有显著差异（P<0.05）。A、B组无腹膜破损的并发症，C组有腹膜破损并发症发生，A、B组分别与C组比较有显著性差异（P<0.05）。见表2。

3 讨论

无张力疝修补术现今已普及，目前尚无术式“金标准”[1]。依据入路可以分成前、后入路。腹股沟疝前入路修补就是普通无张力疝修补术，其按照腹股沟区解剖层打开腹股沟管游离精索实施手术及修补；Rutkow术式疝修补术是前入路的主流手术方式，临床运用时间较长，手术较为简单，易于掌握，目前复发率约0.12%[7]，但因其破坏腹股沟管解剖，补片放置层次较浅，患者术后局部疼痛与不适感较多，延续时间较长[8]。而后入路修补又称为腹膜前腹股沟疝修补，是指不打开腹股沟管，不强调游离精索，直接进入腹膜前间隙实施修补[9]。1959年有学者提出耻骨肌孔的概念，耻骨肌孔是人体腹股沟部位被肌肉和耻骨围成的薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，并认为“腹股沟疝或股疝的始发部位是耻骨肌孔，在耻骨肌孔后方加强及修补腹横筋膜是治疗疝的唯一方法”[10]。1993年由美国学者 McKeman JB等[11]首先报道了全腹膜外腹腔镜修补术（TEP），TEP具有手术以后疼痛轻、不损伤腹股沟管解剖构造、创伤小、手术以后复发率低等优点。然而因为受到器械、设备、学习耗时长以及手术费等因素约束却无法普及推广。经下腹正中切口实施一侧或者双侧疝修补简便快速、效果确切，已成为腹股沟疝治疗的选择之一[12，13]。三组手术完成以后其术后疗效比较相近，Lichtenstein术式主要从腹横筋膜前的腹股沟管后壁开始实施修补，对于因其缺损所形成的直疝与斜疝都可以实行有效修补，特别适合初发直疝和斜疝，手术方式及操作流程不复杂，手术区域能够充分显露，并且手术难度也不大，更适用于基层医疗机构开展和推广。Rutkow术在原发腹股沟斜疝和直疝时疗效确切，手术操作简洁，疝囊和腹壁双重加固，复发率低，是我们诊治原发腹股沟斜疝与直疝的首选。但该术式只是修补耻骨肌孔的一部分，无法对耻骨肌孔进行全面修补，因此会有继发股疝的可能。锥形网塞形成的“人工无效腔”有增加感染概率的可能，因此对急诊和合并腹水的患者也不是理想的选择。另外锥形网塞应用于股疝也可能会造成股血管的压迫[14]，因此Rutkow术不适用于股疝患者。然而从TEP基础上发展而来的开放式TEP手术方式，此方式从腹横筋膜后的腹膜前间隙安放补片进行修补，而且修补面积更为全面，包含了下腹部所有潜在薄弱区域——耻骨肌孔。可以在不使用腹腔镜条件下达到TEP术式相同的效果。基本适合所有无手术禁忌的各种腹股溝疝患者，开放式TEP术式有一个明显优势，可将普通聚丙烯补片置于腹膜前间隙并覆盖耻骨肌孔，完成整个腹股沟区域修补，而且周边无需缝合。其可以在单一切口状态下实现双侧疝修补，最适合于常规前入路开放手术后的复发疝，其在之前手术入口的后方切入，避开了之前手术留下的腹股沟疤痕与黏连，切入路径非常清楚，减少了手术困难程度[5]。同时缩短了双侧疝的手术时间。但是此手术缺点是操作空间小，医生须对腹膜前间隙的解剖与游离比较熟悉，否则容易伤到腹膜，甚至对肠管、膀胱造成损害。

三组的术后复发率是相近的，但对于个体患者来说仍有一些差异，对于腹横筋膜完整的Ⅰ、Ⅱ型患者，从操作难易程度上来说可以选择 Lichtenstein术式或 Rutkow技术。对于用局麻患者或患多种老年病的患者、体型瘦小的患者、急诊和合并腹水的患者，最好选择 Lichtenstein术式，因体型瘦小的患者，网塞可能引起局部不适和异物感，陈思梦等[15]认为网塞会造成“人工无效腔”，因此在急诊和合并腹水患者的手术时不是理想的选择，但是网塞堵住了腹股沟缺损，而平片可以加固腹股沟管后壁，对于初学者及复发疝均有积极意义。Lichtenstein及Rutkow术式均针对耻骨肌孔的一部分，无法做到全耻骨肌孔修补，因此有继发股疝的可能。锥形网塞因为有可能造成股血管的压迫，因此Rutkow术不可用于股疝。对于复发疝，开放式 TEP术式是最佳选择，不需要分离前次手术的粘连，重新取下腹正中切口，游离腹膜前间隙，发现并处理疝囊后，置入、展平疝补片，修补范围包含整个耻骨肌孔。

腹股沟疝常见的手术并发症有手术以后阴囊血肿、伤口愈合不良、手术后腹股沟区域不适或者疼痛、术后复发等，开放式 TEP术式有可能损伤腹膜甚至肠管、膀胱等脏器。（1）手术后血清肿、阴囊水肿和血肿是各种术式手术后常见的并发症，术中应该彻底止血，术后各种术式均应放置一微型引流管于补片上方间隙层，补片作为异物刺激周围组织，都会有渗液，液体集聚于组织间隙，易引起切口愈合不良及切口感染，甚至需取出补片。若患者疝囊比较大，各种术式都不必太多分离，在内环处横断疝囊，近端缝扎，远端旷置，减小游离的面积可减少出血，从而预防手术后血肿和浆液肿[16]。（2）前入路的手术 Lichtenstein术和 Rutkow术，术后易发生疼痛，原因可能有髂腹股沟神经与髂腹下神经损伤，补片与周围韧带缝合所致的疼痛，因补片放置于浅层，长时间后有可能造成与腹壁下神经及腹股沟神经的粘连，引起腹股沟区疼痛或不适，Rutkow术增加了一网塞，避免了疝复发的同时，增加了患者的不适感。而开放式TEP补片安放在腹膜前间隙，位置比较深，缝合较少，手术后患者疼痛与不适感比较少。（3）开放式 TEP术式因为操作空间有限，解剖辨认困难，操作难度比较大，在未能熟练掌握时可能发生周围器官的损伤、阴囊血肿、疝复发等并发症。此术式关键在于充分游离与暴露好腹膜前间隙（Bogros间隙），上到联合肌腱位置，下到 Cooper韧带之外，外到髂前上棘水平，内到耻骨后方，从而完全显露耻骨肌孔。对于初发的腹股沟斜疝或者直疝患者，初学医师最好首选 Lichtenstein和 Rutkow，无张力疝修补手术的复发率均较低，约为0.1%～4%，术后腹股沟区异物感患者大多能耐受并逐渐适应。（4）术后复发的预防，Rutkow术同时放置网塞和补片，有效减少了复发率。Lichtenstein和开放式TEP补片都需具有足够的覆盖范围，Lichtenstein中需准备好足够尺寸补片，下缘覆盖应该超出耻骨结节1.5 cm，顶端超出内环以上3 cm，并牢固缝合。开放式 TEP术安放补片需要将耻骨肌孔全部覆盖，超出薄弱区域2 cm，不需要缝合。手术中发现直疝疝囊后还应认真检查精索，辨认有无斜疝疝囊的存在，以免术后产生遗留疝而误认为复发疝。

综上所述，三组术式对腹股沟疝患者都有显著疗效。应针对各种不同的患者及个体医师的手术经验选择更合理的个体化腹股沟手术方式，必将造福更多腹股沟疝患者。

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（收稿日期：2017-10-24）