不同麻醉方式对下肢骨科手术患者术后镇痛效果以及排尿方式的影响

何建军

三台县景福镇中心卫生院麻醉科，四川绵阳 621116

近年来，随着医疗技术的发展，快速康复外科理念被医院广泛引入且效果显著。医院麻醉科在对患者进行麻醉的过程中，用到的麻醉方法有很多，其中应用最为广泛的当属局部神经阻滞麻醉，在这种麻醉方式的帮助下，能够有效的阻断伤害性信号的传入，进而可以有效的缓解患者基于自身疼痛症状所表现出来的各种应激反应，并且有助于减少术后阿片类药物的干预剂量，其本身所表现出来的应用安全性与有效性非常高[1]。该次选取2016年11月—2017年11月收治的60例下肢骨科手术患者为分析对象，随机分组并采用不同的麻醉方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的下肢骨科手术患者，其中男38例、女22例，共60例为该次研究对象。现根据入院时的数字编号进行随机分组，观察组30例中年龄12～89岁，平均年龄（56.9±2.9）岁；对照组30例中年龄最大87岁、最小13岁，平均年龄（56.9±3.0）岁。两组患者的临床资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可开展组间对比研究。排除标准：术前1 d使用镇痛药物的患者；外周神经病变患者；神经支配皮区感觉异常的患者；有阿片类药物禁忌证的患者；不能配合进行NRS评分。

1.2 方法

两组患者完成手术后均推送到病房，按照常规方法进行麻醉，并根据交流流程妥善安置患者，在进行临床镇痛时采用的主要是自控镇痛泵[2]。对照组：全身麻醉，即护理人员需要有效连接患者的静脉留置针与镇痛泵，镇痛液为200 μg的舒芬太尼和生理盐水[3]，两种药物的剂量控制在100 mL；然后注射给药，给药速度严格控制在2 mL/h，匀速注药，在此基础上对保留时间进行严格控制，即48 h内，完成后从留针位置有效的拔除镇痛泵。

观察组：硬膜外麻醉，即护理人员需要患者的外周神经阻滞导管与镇痛泵连接起来，手术治疗的镇痛液选择的主要是生理盐水与20 mL0.75%的罗哌卡因，剂量控制在100 mL，然后按照2 mL/h的速度均匀的给患者注射给药，然后将实施保留时间控制在48 h；最后拔除镇痛泵和神经阻滞导管[4]。

1.3 观察指标

对比两组患者术后的镇痛效果、镇痛泵的使用情况和排尿方式。采用VAS评分（视觉模拟疼痛评分）来对患者的疼痛情况进行科学的评估，0分为无痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛， 对术后 2、6、12、24 h和48 h的疼痛评分进行客观的观察并比较[5]。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 术后VAS评分

观察组术后2 hVAS评分为（3.1±0.8）分、术后6 h为（2.5±0.6）分、术后 12 h 为（1.9±0.6）分、术后 24 h 为（1.6±0.3）分、术后 48 h 为（1.2±0.2）分；对照组术后 2、6、12、24 h 和 48 h 的 VAS 评分为：（3.2±0.9）分、（2.9±0.8）分、（2.6±0.6）分、（2.2±0.5）分和（1.8±0.4）分，经比较，组间差异有统计学意义。

2.2 术后镇痛泵使用情况

术后镇痛泵使用次数，观察组和对照组分别为（7.3±1.5）次和（11.8±2.9）次，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后排尿方式

观察组28例患者可以自行排尿（93.33%），2例需要留置导尿管（6.67%）；对照组可以自行排尿的患者共有22例（73.33%），留置导尿管患者8例（26.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

在骨科手术中硬膜外阻滞麻醉和全身麻醉是经常用到的几种方法，术后为促进疼痛的有效缓解，通常会采用静脉和硬膜外进行自控镇痛。术后，基于受神经阻滞麻醉的影响，患者肢体感觉和运动恢复都相对比较缓慢 ，对于术后早期主动运动十分不利，为此患者返回病房后，需要马上按摩下肢肌肉，或者一些类似于外翻、足背伸、踝内旋等被动活动[6]。同时，还可以在足底静脉泵和弹力袜等辅助器械的帮助下来促进下肢静脉的回流，避免静脉血栓的形成。针对疑似下肢血管静脉损伤与患有骨筋膜室综合症的，不适合进行神经阻滞麻醉，需要根据患者的实际情况来制定更加合理和针对性的镇痛护理方案。

全身麻醉作为一种常用的麻醉方式，术中可以保证供氧充足，特别是在老年下肢骨科手术当中有助于循环稳定状态的长久保持，但是缺点明显，各项操作都会对循环系统的稳定造成影响，如气管插管和拔管等，相应的极易诱发一系列不良症状，如高血压和心肌缺血。然而，硬膜外阻滞阻滞麻醉，术后不会引发一系列并发症，特别会极大的降低呼吸系统和中枢神经系统的并发症，不会严重影响老年患者的血液、免疫和内分泌系统，但是这种麻醉方式操作起来有一定的难度，特别是针对老年患者而言，基于脊椎韧带增长会导致纤维化或钙化，由此硬膜外穿刺的难度会不断加大[7]。

罗哌卡因作为长效酰胺类局麻药物的一种，自身的毒性小、阻滞时间长，能够对细胞膜表面钠离子通道产生有效的抑制作用，将神经兴奋的传导阻断。而全身麻醉过程中经常用到的药物是舒芬太尼，舒芬太尼是一种阿片类药物，随着作用时间的缩短，痛觉过敏现象出现的会越快，阿片类药物基于自身的半衰期较短在一定程度上会直接诱发快速耐受，相应的会降低镇痛效果。超短的半衰期会直接引起快速耐受的发生，导致镇痛效果降低。 同时，硬膜外麻醉会导致局部神经的麻醉，造成局部神经阻滞，罗哌卡因作为局部麻醉药物的一种 ，不会对排尿中枢神经产生较大的影响[8]。相反全身麻醉和舒芬太尼会严重影响排尿中枢神经，相应的会降低自行排尿率，提高导尿管留置率，并且术后出现并发症的可能性较大，如尿潴留，从而对患者术后的恢复会产生较大的影响。在该次研究中，相比较于对照组患者而言，观察组术后镇痛效果明显较为显著，镇痛泵的使用次数较少，且自行排尿率明显较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组术后留置导管的几率较低，这与神经阻滞麻醉只是局部神经阻滞有很大关系，尽管外周神经阻滞导管与镇痛泵中的镇痛液为罗哌卡因，是一种局部麻醉药物，但是不会对排尿系统的中枢神经反射系统造成影响，大多数患者术后一般都可以进行自主排尿，而部分患者因手术体位的改变，使其不能在床上进行排尿，相应会导致尿潴留。为此，在临床护理当中，护理人员需要在全身麻醉后将静脉镇痛泵关闭 ，当患者可以进行排尿后，便可以将镇痛泵开关打开 ，以此有助于避免出现尿潴留。针对因体位改变而不能进行自主排尿的患者，则可以在不会对病情造成影响的基础上，为患者营造良安静、舒适的环境，帮助患者排尿。此外，强化对相关知识的培训，护理人员和患者进行管理，强化巡视，确保可以第一时间发现相关的并发症，一旦发现可以及时上报给医生进行处理，并进一步完善交接班制度。

综上所述，硬膜外阻滞麻醉在下肢骨折手术患者的应用中，可以极大的降低VAS评分，减轻术后疼痛和镇痛泵的使用次数，有助于极大的提高自行排尿率，在临床上具有很高的应用价值，在临床上值得进行大力推广。