清气凉营汤对肾综合征出血热（发热期）及淋巴细胞亚群的干预效果观察*

★徐如龙 陈宏义 涂相林 王淑梅（南昌市第九医院感染一科 南昌　330002）

肾综合征出血热亦称流行性出血热，是由汉坦病毒引起的急性、地方性、自然疫源性传染病。江西省发病率最高的地区为宜春地区［1］。近年病例分布在历年低发地区［2］，男性发病占总发病人数比例明显高于女性，农民或民工发病占多数［3］。如能帮助发热期直接进入多尿期，对缩短病程及改善预后具有极为重要的意义。基于清瘟败毒饮的清气凉营汤，经过了临床多年的检验，本研究采用随机、中西医结合与单纯西医治疗平行对照的临床设计，观察清气凉营汤对肾综合征出血热（发热期）的临床干预效果，现将观察情况报道如下。

1　资料与方法

1.1研究方法 采用随机、中西医结合与单纯西医治疗平行对照，将纳入对象按照观察组与对照组1∶1进行分配，参加临床随机对照试验。

1.2研究对象 本研究选取本院2014年11月—2017年6月经诊断为肾综合征出血热伴有发热（发热期）的住院患者80例。

1.3诊断标准

1.3.1西医诊断标准 根据《传染病学》［4］制定。（1）有明确感染病原体。（2）具有传染性。（3）具有流行病学特征——传染源、传播途径和人群易感性。（4）有发热及出血的临床表现。主症：发热，头痛，眼眶痛，腰身痛，面红目赤，颈胸部潮红，便秘，小便短赤，皮肤黏膜出血点或瘀斑；兼症：咳嗽，咽痛，口渴，纳差，恶心呕吐，呃逆，四肢湿冷等。（5）实验室检查：①尿中出现蛋白；②白细胞总数升高，出现异型淋巴细胞，血小板数下降，发热后期及低血压期血液浓缩，血红蛋白增高；③血特异性抗原或核酸检测阳性。具备第4项、第5项①②，或第4项、第5项③，均可诊断。

1.3.2发热期中医证候诊断标准 参照《中医诊断学》［5］制定。气营两燔证：高热或潮热，口渴，面红目赤，肌肤黏膜出血点增多，隐有瘀斑，烦躁不安，神志恍惚，腹痛便秘，舌质红或红绛，苔黄或黄燥、焦黑，脉数或小数。

1.4治疗方法 对照组：采用西医治疗，包括抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC等。

观察组：在对照组基础上加用中药协定方清气凉营汤治疗至热退24h。清气凉营汤组方：生石膏30g，生地18g，麦冬15g，水牛角粉1.8g冲服，黄连9g，丹皮9g，赤芍12g，玄参12g，连翘12g，栀子12g，黄芩12g，知母15g，竹叶9g，炙甘草15g。每日1剂。水煎，口服或鼻饲，分次1日内服完。

1.5观察指标 （1）临床观察指标：体温8h检测1次；症状每天观察2次，病情变化随时观察；体征每天观察2次，病情变化随时观察。（2）动态观察和检测的实验室指标（治疗前0及治疗后第3、6、9天）：血常规，尿常规，肝肾功能，心肌酶谱，电解质，凝血六项；免疫学指标（CD3+、CD4+、CD8+）；中医症状体征评分。

1.6干预评价指标 （1）主要结局指标：病死率；并发症的发生率、重型转归比例；退热时间（体温＜37.4℃且持续24h及以上定为退热）；出血时间（血小板恢复正常时间）；肾功能恢复时间。（2）次要结局指标：中医临床症状体征分级评分；安全性结局（以不良事件为计算依据）。

1.7统计学方法 采用SAS9.2统计分析软件对数据进行统计学处理及分析。对服从正态性计量资料的采用均值±标准差进行统计描述，对偏态分布计量指标采用中位数（P25-P75）表示，对分类资料采用频数（百分比）形式进行统计描述。对连续性指标组间比较采用成组t检验或wilcoxon检验，分类资料的组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确概率法，对治疗前后的组内比较采用配对t检验或符号秩和检验，对正态性指标治疗后的组间比较采用校正基线的协方差分析。分析时采用的检验水准为α=0.05，即当P＜0.05时，认为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般资料的比较 见表1。两组患者的年龄、身高、体重（t检验）、性别分布情况（卡方检验）等一般资料的组间比较均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

表1　两组患者一般资料比较（n=40）

2.2两组中医临床症状体征评分的比较 见表2。中医症状体征评分在入组时两组间无明显差异，治疗后第3、6、9天观察组评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表2　两组中医临床症状体征评分比较（n=40） 分

2.3两组重型转归情况的比较 见表3。第3天观察组重型转归患者要明显少于对照组，差异具有统计学意义，第6、9天两组无重型患者均达到92.5%和100%，差异无统计学意义。

表3　两组重型转归情况比较（n=40） 例（%）

2.4两组退热评分及时间的比较 见表4。入组时两组间发热评分无明显差异，第3天观察组评分明显低于对照组，差异具有统计学意义。第6、9天两组发热评分均为0，两组间无明显差异。观察组的退热时间明显短于对照组，差异具有统计学意义。

表4　两组退热评分及时间比较（n=40）　分

2.5两组血小板指标的比较 见表5。入组时两组间血小板指标无明显差异。第3、6、9天观察组血小板指标明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表5　两组血小板指标比较（n=40）　109/L

2.6两组出血时间的比较 见表6。观察组出血时间（血小板恢复正常时间）明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表6　两组出血时间比较（n=40）例（%）

2.7两组肾功能指标的比较 见表7。入组时两组间尿素、肌酐值无明显差异，第3、6、9天对照组尿素和肌酐水平均明显高于观察组，差异具有统计学意义。观察组肾功能恢复时间明显短于对照组，差异具有统计学意义。

表7　两组肾功能指标比较（n=40）

2.8两组淋巴细胞亚群的比较 入组时两组间CD3、CD4、CD8、CD4/CD8无明显差异，第6天两组间的差异具有统计学意义。观察组第6天/第3天的比值明显高于对照组，差异具有统计学意义。对照组CD4数值在治疗前后无明显变化，差异无统计学意义；观察组CD3比值在治疗前后无明显变化，差异无统计学意义，其他各指标在治疗前后均发生明显变化，差异均具有统计学意义。

表8　两组淋巴细胞亚群比较（n=40）

3　讨论

肾综合征出血热属于“温病”范畴。亦称疫斑热，从其发病特点来看，患者常有短暂的卫分证或直接进入气营两燔证。本病的病理中心在气营，即为该病的基本病机。本病发病后可迅速出现气营两燔证，若能及时干预，往往可以阻断病情的持续进展，避免进入危重阶段；其次，气营两燔证基本贯穿发热期、低血压休克期和少尿期，持续时间较长，且低血压休克期和少尿期病情均为危重，因此无论病情如何变化，都应注意清气凉营法的使用，保证方证相应，以期预后良好。传统观点认为“卫之后方言气，营之后方言血”，疫斑热的初期阶段可出现发热，头痛，脸部、颈部和上胸部发红，眼结膜充血，皮肤黏膜瘀斑等典型的气营两燔表现，周仲瑛教授由此认为，本病发热期的基本病机即为气营两燔［6］。疫斑热虽可有卫分证，但常不明显，往往直接演变成气分证或气营两燔证。疫斑热初期以清热凉营法干预是产生疗效的关键，治法得当，可截断病情，缩短病程［7］。清气凉营法是在临床实践中逐渐总结的特异性治法，倡导“到气就可气营两清”，以截断病势。郑洪德［8］通过临床观察表明，中西医结合治疗流行性出血热发热期，在提高越期率和机体的整体恢复方面作用显著。清气凉营注射液具有抑制多种流感病毒、流行性出血热病毒等作用，并有调节机体免疫功能作用，增强人体的抗病能力，祛邪而达到扶正的效果［9］。清瘟败毒饮具有解热、抗菌、抗病毒等药理作用，治疗流行性出血热等感染性疾病的疗效显著［10］。李绍民等［11-12］观察口服清瘟败毒饮等中西医结合治疗流行性出血热，通过检测患者CD+4、CD+8细胞的数量及 CD+4/ CD+8比值等，发现该方可明显改变临床症状，且中西医结合方法优于单纯西药治疗。

本课题协定方基于清瘟败毒饮，针对气营两燔为基本病机，给予清气凉营。方中重用石膏直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热，配知母、甘草，乃取法白虎汤，意在清热保津；佐以黄连、犀角、黄芩泻心肺火于上焦，丹皮、栀子、赤芍泻肝经之火，黄连、黄芩、栀子共用，为仿黄连解毒方义，意在通泻三焦火热；犀角、生地、赤芍、丹皮相配，即犀角地黄汤之成方，是为清热解毒、凉血散瘀而设，配清气法以治气血两燔之证；连翘、玄参解散浮游之火；生地、知母抑阳扶阴，泻其亢甚之火，而救欲绝之水；竹叶清热利尿，加麦冬养阴生津；炙甘草调和诸药，防苦寒伤胃。本次临床观察结果表明：观察组重型转归比例、退热时间、血小板复常时间、肾功能复常时间均明显少于对照组，该方临床干预流行性出血热发热期效果良好。本研究中观察组无1例不良事件发生，治疗安全，两组均无病死及并发症病例。观察组CD3比值在治疗前后无明显变化，CD4、CD8、CD4/CD8指标在治疗前后均发生明显变化，表明中西医结合治疗对淋巴细胞亚群的干预有效。在病毒性疾病的治疗中，中医学从整体入手，调节机体的免疫力，中医药有双向调节作用，可通过调节机体免疫力抗病毒。中医药对病毒感染性疾病的作用是肯定的，在人类延续历程中会有新的病原微生物不断出现，产生新的疾病，对付这些疾病，中西医结合是最重要的治疗手段。

［1］毛向群,李超.2008—2012年江西省肾病综合征出血热监测结果分析[J].应用预防医学, 2013, 19(6):368-369.

［2］李涛,金长云,张华林,等.1965—2014 年江西省丰城市肾综合征出血热流行特征分析[J].现代预防医学, 2016, 43(3):397-399.

［3］傅建霞,刘桂华,廖新利.2010—2014 年江西省新干县流行性出血热疫情分析[J].赣南医学院学报, 2017, 37(2):286-288.

［4］杨绍基,任红.传染病学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:84-88.

［5］朱文锋.中医诊断学[M].第7版.北京:中国中医药出版社,2002:214-216.

［6］郑志攀,叶放,朱垚.基于辩证思维探讨周仲瑛教授对流行性出血热病机辨治方法[J].南京中医药大学学报, 2017, 33(2):180-181.

［7］郑志攀,周仲瑛.基于流行性出血热探讨周仲瑛辨治外感热病的学术特点[J].中医杂志, 2017, 58(1):14-15.

［8］郑洪德.中西医结合治疗流行性出血热发热期临床疗效观察[J].河北中医, 2011, 33(8):1 187-1 188.

［9］金妙文,周仲瑛.清气凉营法治疗病毒感染性高热的探讨[J].辽宁中医杂志, 2015, 42(8):1 416-1 418.

［10］张祺嘉钰,孙毅,张恩户,等.清瘟败毒饮治疗感染性疾病的实验及其临床研究[J].海峡药学, 2015, 27(5):99-100.

［11］李绍民,于立丽.清瘟败毒饮治疗肾综合征出血热发热期作用机理的探讨[J].黑龙江医药科学, 2010, 33(6):23-24.

［12］李绍民,高鹏翔.清瘟败毒饮对肾综合征出血热发热期患者血清TNF-α, IL-10的影响[J].黑龙江医药科学, 2012, 35(2):54-55.