247例大脑中动脉狭窄或闭塞型脑梗死患者中医证治规律分析

★彭慧渊 林铎 杨楠 成峰 王秉道 吴宗艺（中山市中医院 广东　中山　528400）

据我国第三次死因抽样调查结果，脑血管病已成为我国国民死亡原因第一位，其中脑梗死（缺血性卒中）占80%，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特点。动脉粥样硬化性狭窄是发生脑梗死的重要因素之一［1-2］。近年来流行病学研究发现，国人缺血性脑卒中有33%～51%是由于颅内动脉粥样硬化导致，而其中超过70%是大脑中动脉狭窄［3-5］。本研究基于对247例急性缺血性脑卒中合并大脑中动脉狭窄或闭塞患者的研究，寻找其中医证治特点，为进一步临床治疗提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料 纳入2016年1月—2016年12月于广东省中山市中医院神经内科住院治疗的247例急性脑梗死合并大脑中动脉狭窄或闭塞型脑梗死患者，其中男性136例，女性111例，年龄42～85岁，平均年龄（62.30±5.21）岁，入院NIHISS评分（11.87±4.57）分。运用随机数字表法将两组患者分为对照组和观察组，对照组123例，观察组124例。1.2 诊断标准 中医诊断标准：参照1996年国家中医药管理局急症脑病协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》［9］。西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［7］。辨证标准：参照1994年国家中医药管理局急症脑病协作组制定的《中风病辨证诊断标准》［8］。

1.3纳入标准 （1）符合上诉诊断标准；（2）起病至入院小于14d；（3）CTA、MRA或DSA任何一项影像学评估提示大脑中动脉狭窄或闭塞。

1.4排除标准 （1）非动脉粥样硬化性脑卒中；（2）椎-基底动脉系统梗死或的重度椎-基底动脉狭窄（或闭塞）；（3）严重的心、肺、肝、肾、血液、神经等系统功能障碍；（4）近期参加其它临床研究；（5）其他不能配合检查及治疗。

1.5治疗方法 两组患者均根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐意见予以急性期缺血性脑卒中基础治疗，具有急性缺血性脑卒中血管内介入治疗指征者均根据《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》［9］推荐意见予以血管内介入治疗，观察组患者同时予以口服院内制剂化瘀通络合剂，每日100mL，分3次口服，连续14d。化瘀通络合剂主要成分为毛冬青、当归、川芎、赤芍、地龙、麝香等，具有活血通络、化痰开窍之效。

1.6研究方法 采用前瞻性调查方法，对247例患者实施调查统计，搜集基本临床信息，明确四诊资料，依据《中风病辨证诊断标准》进行中医辨证分型并统计，分析其中医证候分布特点及主要规律。观察并记录两组患者治疗前后NIHSS评分变化情况，并运用统计学方法进行分析，得出结论。

1.7统计学方法 采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，计量资料采用t检验；计数资料采用卡方检验和秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1中医证候分布特点及主要规律

2.1.1基本证候统计情况 据统计结果可见，瘀证和痰证分别以79.35%和54.66%的发生率高居前2位，实证在大脑中动脉狭窄或闭塞型脑梗死患者身上的发生率明显高于虚证的发生率。见表1。

表1　247例患者中医基本证候统计情况表

2.1.2证候组合统计情况 本次研究发现，单一证候独立出现有30例，占12.15%；两种证候同时出现有96例，占38.87%；三种证候同时出现有70例，占28.34%；四种证候同时出现有53例，占21.46%。在各证候组合中，出现率最高的前5位分别是痰证+瘀证53例（21.46%）、痰证+瘀证+风证37例（14.98%）、痰证+风证34例（13.77%）、瘀证+气虚证21例（8.50%）、风证+火证19例（7.69%）。2.1.3 大脑中动脉不同狭窄程度与痰瘀证得分情况 参考NASCET诊断标准，狭窄度=（1-动脉最窄处血管宽度/狭窄病变远端正常动脉宽度）×100%，根据DSA、CTA或MRA结果，分为：（1）轻度狭窄：狭窄度0%～49%；（2）中度狭窄：狭窄度50%～69%；（3）重度狭窄：狭窄度70%～99%；（4）完全闭塞：狭窄度100%。轻度、中度、重度及闭塞四组患者痰证+瘀证平均得分各组间差异有统计学意义（P＜0.05），且随狭窄程度加重得分逐渐升高。见表2。

表2　大脑中动脉不同狭窄程度与痰瘀证得分情况表（）

表2　大脑中动脉不同狭窄程度与痰瘀证得分情况表（）

注：与其他组相比，*P＜0.05，△P＜0.05，▲P＜0.05，☆P＜0.05。

轻度548.46±2.75△▲☆中度8514.91±3.74*▲☆重度7523.25±5.61*△☆闭塞3331.20±4.85*△▲

2.2治疗前后两组患者对比

2.2.1两组患者一般资料对比 观察组及对照组患者一般资料，即年龄、性别、入院NIHSS评分、MCA狭窄例数、痰证+瘀证平均分等之间均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表3。

表3　观察组及对照组患者一般资料对比情况表

2.2.2 治疗前后NIHSS评分变化情况 观察组和对照组治疗前NIHSS评分无统计学差异（P＞0.05）。两组患者治疗后NIHSS评分均出现不同程度下降（P＜0.05），观察组患者NIHSS评分与对照组患者NIHSS评分相比有统计学差异（P＜0.05），且观察组患者NIHSS评分低于对照组。见表4。

表4　治疗前后NIHSS评分变化情况表

3　讨论

急性缺血性脑卒中，属于中医“中风”病范畴。早在《黄帝内经》时期就有关于中风的描述。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。唐宋以前医家多以风立论，治疗多以大小续命汤等。金元之后，百家争鸣，则有火热、气虚、痰瘀等之说，治疗上亦无定论。

中医认为，中风多是由于阴阳脏腑气机失调，气血逆乱。脏腑功能下降、脾失于运化、肝失于疏泻、气机运行不畅、痰瘀等有形实邪积聚，致使血管不通，血行不畅；水停则为痰，血聚则成瘀。两者相互影响，恶性循环，最终导致筋骨肌肉失于濡养，肢体乏力不用。古人对于痰瘀证对中风的关系早有论述。《素问·通评虚实论》曰：“仆击，肥贵人则膏粱之疾也。”《明医杂著》言：“所以古人论中风偏枯麻木、酸痛、不举等证，以气虚血痰饮为言，言论其病之根源，以血病痰病位本也”。《张氏医通》云：“凡瘫痪瘛疭、半身不遂等证，皆伏痰留滞而然”。可见其中痰瘀证是一个重要的致病因素。本研究发现，在基本证候发生率中瘀证和痰证分别以79.35%和54.66%的发生率高居各证型发生率前2位；而在证候组合方面，出现率最高的前5位中，有四个证候组合出现了痰证或瘀证，分别为痰证+瘀证、痰证+瘀证+风证、痰证+风证、瘀证+气虚证，总计占总观察例数的66.40%。李水芹等通过对30例急性缺血性中风患者进行中医证候分析，发现风证比例更高，占总观察例数的23%［10］。林建雄等则在对122例中风病急性期患者的观察中发现瘀证和风证在单一证候中出现率较高，两证组合出现频率最高的则为风瘀证和痰瘀证［11］。杨牧祥等的临床观察则发现中风急性期风证最为常见，其次为瘀证［12］。本次研究结果与其有所不同，痰瘀证的出现率占据更高的比例，可能与本次研究所纳入患者大脑中动脉均存在不同程度的狭窄有关。本次研究同时发现，随大脑中动脉狭窄程度加重，痰瘀证得分逐渐升高，可认为大脑中动脉狭窄程度与痰瘀证严重程度有一定相关。

治疗上运用化痰通瘀法，即化瘀通络合剂，对124例观察组患者进行干预，结果发现可有效改善患者临床症状，降低NIHSS评分，且与对照组患者相比具有统计学意义（P＜0.05）。王朝霞等运用祛痰化瘀胶囊治疗痰瘀阻络型急性期脑梗塞患者，发现可有效改善临床症状［13］。李京等则发现以“痰瘀同治”法可改善急性脑卒中患者症状，且可抑制LPO、ET、TNF-α的损伤［14］。以此，亦可证明大脑中动脉狭窄或闭塞型脑梗死患者中医证候以痰瘀证为主。

综上所述，痰瘀证在大脑中动脉狭窄或闭塞型脑梗死患者中出现率高，且与大脑中动脉狭窄程度有一定相关性。临床治疗中运用化痰通瘀法可对有效减轻患者临床症状，改善预后，具体生理药理学机制需进一步临床研究以证实。

［1］李毓萍,刘颖萍,何秉贤.颈动脉狭窄与缺血性脑卒中的相关性研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志, 2008, 10(3):236-237．

［2］华扬,郑宇,凌晨,等.动脉粥样硬化危险因素与颈动脉狭窄和缺血性卒中的相关性[J].中国脑血管病杂志, 2004, 1(2):69-72．

［3］王伊龙,王春雪,王拥军.颅内动脉粥样硬化性狭窄的流行病学[J].国外医学脑血管疾病分册, 2005, 13(6):418-421.

［4］Wang KS, Li H, Chan YL, et al. Use of transcranial Doppler ultrasound to predict out come in patients with intranscranial large-artery occlusive disease[J]. Stoke, 2000, 31(11):2 641-2 647.

［5］Wang KS, Huang YN, Gao S, et al.Intranscranial stenosis in Chinese patients with acute stroke [J]. Neurology, 1998, 50(3):812-813.

［6］国家中医药管理局脑病急症协作组．中风病诊断与疗效评定标准（试行）[M].北京中医药大学学报, 1996, 19(1):55-56.

［7］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科杂志,2015, 48(4):246-257.

［8］国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准[J].北京中医药大学学报, 1994, 17(3):42-42．

［9］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组,急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[J].中华神经科杂志, 2015,48(5):356-361.

［10］李水芹,李平,王飞,等.缺血性中风病急性期中医证候规律探讨[J].山东医药, 2014, 54(8):14-16.

［11］林建雄,冯晔,陈建霖,等.中风病急性期中医证候分布分析[J].北京中医药大学学报, 2004, 27(4):83-85.

［12］杨牧祥,于文涛,魏萱,等.缺血性中风患者证型分布规律的研究[J].中医药学刊, 2006, 9(24) :1 593-1 595.

［13］王朝霞,方习红,王鹏.祛痰化瘀胶囊治疗痰瘀阻络型脑梗死急性期100例[J].中西医结合心脑血管疾病杂志, 2009, 7(4):408-411.

［14］李京,曹锐,高剑虹．“痰瘀同治”对急性脑梗塞LPO、ET、TNF-α的影响［J］.北京中医,2005,24(2):67-68.