踝足部肿瘤和瘤样病变的流行病学临床特点研究

薛婷邢台市第九医院/巨鹿县医院肿瘤内科，河北邢台 055250

综合医院骨科中，踝、足部肿瘤病例较少。回顾性分析1994年6月—2017年3月20年间收治的38例踝部及足部肿瘤，包括恶性肿瘤样病变，随访如下：①踝足恶性肿瘤及肿瘤样病变的发病率；②治疗过程和截肢的困难和预后；③为今后该疾病的诊治提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院骨科20年来诊断38例足踝部良恶性肿瘤。全部或基本收集 （基本诊断和治疗和病理诊断），不包括不完整数据和无病理诊断的恶性肿瘤。虽然有些病例在该院手术后有病理诊断，但未得到随访，或需要严格治疗，却途中退出医院。结果表明，随访了该组中的21例患者。38例中男24例，女14例，年龄8～61岁，平均44岁。38例中，良性或肿瘤样17例，恶性13例。此外，还发现8例浸润性肿瘤（骨巨细胞瘤）。恶性肿瘤13例，包括骨肉瘤，软骨肉瘤，骨母细胞瘤，粘液瘤，黑色素瘤和鳞状细胞癌，其中男性7例，女性6例。左侧肿瘤5例，右侧8例。该组基于良性和恶性组的术前和术后诊断或病理诊断。临床上主要采用主诉部位，主要疼痛和疑难，初步诊断和病理诊断进行筛查。骨肿瘤分为骶骨，距骨，胫骨和腓骨等解剖部位。软组织肿瘤根据解剖部位和组织水平进行分割。

1.2 治疗方案

经过术前身体诊断，生长特征和部位，确定良性或恶性肿瘤并与患者及其家属反复沟通。特别是，恶性肿瘤通常使用截肢术作为最后的手术方法。1例疑似恶性肿瘤伴有快速冰冷涂片和术后组织病理学改变的病例（软骨肉瘤）存活至今。

2 结果

2.1 良恶性肿瘤的年龄和性别

17例良性踝足部肿瘤中8～20岁（5例）和38～54岁（7例）为多；男性11例，女性6例。13例恶性肿瘤和 8例（骨）巨细胞瘤共 21例，33～49岁为多（14例），（平均44岁）男性16例，女性5例。

2.2 肿瘤和部位分布

①良性肿瘤部位骨囊肿8例，内踝、胫骨远端、跟骨1例，胫骨远端、跟骨、跖骨7例、踝关节绒毛结节性滑膜炎1例、第二跖骨外软骨瘤1例。胫腓骨巨大神经纤维瘤1例。共19例。

②骨的良性肿瘤中11例甲下外生骨疣均分布在趾骨末节,且主要位于姆趾末节（共8例），而其他足趾只有3例。11例内生软骨瘤中9例分布于趾骨，其余2例分布于跖骨。6例炎性病变中4例为结核、2例慢性炎症，2例位于跟骨、2例位于跖骨、1例位于骰骨、1例位于趾骨。骨软骨瘤主要分布于跖骨，4例中有3例位于跖骨、1例位于跟骨。4例骨囊肿中2例位于跟骨、1例位于距骨、1例位于趾骨。原发恶性骨肿瘤中软骨肉瘤2例，1例位于跟骨，另1例位于跖骨；2例骨肉瘤中，1例位于内踝，另1例位于跖骨。1例转移性结肠癌位于跖骨。

特定部位的肿瘤分布：趾骨的好发肿瘤为甲下外生骨疣和内生软骨瘤，跖骨的好发肿瘤为骨软骨瘤，其次为内生软骨瘤和炎性病变。跗骨中只有骰骨有1例为炎性病变。跟骨的好发肿瘤为骨囊肿，其次为炎性病变（结核、慢性骨髓炎等）、骨样骨瘤和骨巨细胞瘤。距骨的好发肿瘤为骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨样骨瘤、纤维结构不良和非骨化性纤维瘤。踝部只有1例为骨肉瘤。

2.3 治疗方法

治疗良性肿瘤：主要通过切除，必要时植骨，加强骨强度，其中骨囊肿主要采用刮除法，充填骨移植。为了提高骨移植的强度，2例采用植骨治疗。

治疗恶性肿瘤：肿瘤及瘤样病变的的手术类型包括14例局部切除,5例刮除，6例扩大切除和2例截肢（趾）。截肢中膝上截肢1例，膝下截肢15例，经跖跗关节截肢4例，经跖骨截肢3例，截趾1例，恶性肿瘤中16例采用保肢术,28例截肢（趾）。良性肿瘤和瘤样病变中，91例采用局部切除术，30例刮除术，4例截趾术，1例截肢术。24例恶性肿瘤中有13例恶性软组织肿瘤失访，16例恶性软组织肿瘤和5例恶性骨肿瘤得到随访，随汸时间2～218个月，平均32.4个月，6例无瘤。

2.4 肿瘤的解剖部位分布

足踝部肿瘤解剖学部位的分布文献报道较少，chou等[2]的153例足踝部肿瘤中，踝部是发生例数最多的部位（共52例，占34%），包括17例软组织肿瘤和35例骨肿瘤；后足和前足是第二好发部位，各有38例，后足中骨肿瘤占多数（共24例），而前足则是软组织肿瘤占多数（共30例）。骨肿瘤最好发的部位为胫骨远端，其次为跟骨、跖骨和距骨。在该组病例中，前足是肿瘤分布最多的部位，包括65例软组织肿瘤和33例骨肿瘤。其次为后足共31例，踝部20例。骨肿瘤分布最多的部位为趾骨，其次是跖骨、跟骨和距骨。与Chou等[2]的报告不同，踝部（胫骨远端）骨肿瘤本组只有1例。该组数据与Chou等[2]报告足踝部肿瘤部位分布上不同的原因可能有以下两方面：①在Chou等[2]的报告中没有甲下外生骨疣和内生软骨瘤的病例，而该组病例中这两个病种共22例且全部分布在前足；②Chou等[2]报告踝部有35例骨肿瘤，而该组病例只有1例骨肿瘤，这种差别可能与疾病的人种和地域分布差异有关。但在该组资料的报告中，中足都是肿瘤分布最少的部位。

2.5 特定骨肿瘤的部位分布

足踝部特定骨肿瘤的部位分布文献报道较少，chou等[2]的骨巨细胞瘤和骨肉瘤最常见的部位均为胫骨远端，其次为跟骨和跖骨；软骨肉瘤的好发部位也是胫骨远端。胫骨远端好发肿瘤为纤维黄色瘤，其次为骨巨细胞瘤和骨肉瘤；跟骨最常见的肿瘤为骨囊肿，其次为骨巨细胞瘤、骨内脂肪瘤和骨肉瘤；距骨好发肿瘤依次为腱鞘囊肿、骨巨细胞瘤、骨样骨瘤、骨囊肿和软骨母细胞瘤；跖骨好发肿瘤依次为骨巨细胞瘤、骨囊肿、软骨母细胞瘤和骨肉瘤。该组资料中甲下外生骨疣主要分布在姆趾末节，其次是其他足趾末节；内生软骨瘤主要分布在趾骨，其次是妬骨；骨软骨瘤主要分布于跖骨，其次是跟骨；骨囊肿主要分布于跟骨。跟骨的好发肿瘤为骨囊肿、骨样骨瘤和骨巨细胞瘤；距骨的好发肿瘤依次为骨囊肿、骨巨细胞瘤和骨样骨瘤；跖骨的好发肿瘤依次为骨软骨瘤和内生软骨瘤；趾骨的好发肿瘤为甲下外生骨疣和内生软骨瘤。

2.6 肿瘤的大小与良恶性关系

足踝部肿瘤大小与良恶性关系的文献未见报道，该组病例46例良性骨肿瘤中，45例＜5 cm，而全部5例恶性骨肿瘤均多5 cm，统计学分析显示在骨肿瘤中肿瘤大小与良恶性有相关性，表明肿瘤＜5 cm良性可能性大，为5 cm恶性可能性增大；而在软组织肿瘤中肿瘤大小与良恶性无相关性。

2.7 恶性肿瘤的肿瘤控制

足踝部恶性肿瘤发病率低，症状不典型以及诊断上的困难使得一些恶性肿瘤在早期往往误诊为良性病变进行治疗。由于足踝部解剖结构的特殊性，对于误诊误治的病例后期治疗中往往难以达到很好的安全边界，截肢（趾）往往成为唯一的选择。这组病例44例恶性肿瘤中，有37例经外院手术切除或行活检后发现为恶性肿瘤而转来。16例采用保肢（趾）治疗，其余28例采用了截肢（趾）等。即便这样，在获得随访的31例中只有6例无瘤存活，5年无瘤生存率16.13%。该组研究结果表明足踝部恶性肿瘤早期不当治疗后的预后较差，早期诊断和规范治疗可能有助于提高生存率。

3 讨论

3.1 足踝部肿瘤发病率低

发病年龄在良、恶性肿瘤中分布不同，良性肿瘤多见于年轻人,而恶性肿瘤多见于40岁以上人群。疼痛和局部包块不是恶性肿瘤的特征性表现，而出现皮损往往是恶性肿瘤信号。足踝部肿瘤主要以软组织肿瘤和良性肿瘤为主。软组织肿瘤中以腱鞘巨细胞瘤最为多见；骨肿瘤以甲下外生骨疣和内生软骨瘤最为多见。软组织恶性肿瘤以黑色素瘤和滑膜肉瘤最为常见。骨的恶性肿瘤和转移瘤均非常罕见。肿瘤的大小与骨肿瘤的良、恶性有相关性。足踝部恶性肿瘤的预后较差，早期诊断和规范治疗可能有助于提高生存率。

3.2 恶性踝足肿瘤保肢手术和踝足恶性肿瘤控制少见

患者的意外发现和反复延误的诊断和治疗使恶性肿瘤的治疗机会不大，往往以截肢为唯一选择，而患病的家属则非常害怕截肢。13例恶性肿瘤中，骨肉瘤距骨完全切除1例，骨母细胞瘤完全切除1例，胫骨远端骨肉瘤2例，植骨成活2例。笔者认为，全切除术后良好的植骨重建是患者长期生存的选择，它仍然值得推广。黑色素瘤逐渐隐匿，如果瘙痒、稍高和皮肤损伤，提示恶性病变。认为早期诊断、早期根治性切除和重建保肢治疗仍是恶性踝足肿瘤的首选治疗方法。