脱疽中医证候分型与下肢CTA影像表现的相关性研究

高敬平，杨中杰

河南省中医院（河南中医药大学第二临床医学院），河南郑州450002

动脉硬化性闭塞症（ASO），俗称脱疽，是一种常见病，难以治愈。近年来，随着生活方式的改变和人口的逐渐老龄化，该病的发病率逐年上升。该病是一种系统性退行性疾病，管腔内动脉粥样硬化物质增多，引起管腔狭窄和闭塞，导致肢体慢性或急性缺血症状。危险因素包括吸烟、血脂异常、高血压、代谢综合征、胰岛素抵抗、糖尿病、运动减少、情绪压力、遗传因素、肥胖、年龄和性别。发病原因可能是动脉粥样硬化造成，在分布位置上属于全身性疾病。临床上的症状表现为从小腿到臀部部位疼痛，皮肤温度低，间歇性的行走困难，多数患者伴随有糖尿病、冠心病、高血压历史[1]。中医治疗此病以辨证论治为主，活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。该科经过60年的总结积累，精心研制出多种中药内服方剂，以及各类外敷外用的洗熏、膏、散、粉、丹等药治下肢动脉硬化闭塞症，针对该类疾病的不同证型和分期，采取序贯特色治疗，尤其与手术、介入、循环动力、微波、负压等疗法相结合应用时、疗效更好，得到了众多患者的好评。下肢动脉CTA检查是通过静脉注射造影剂，应用CT机行下肢动脉成像。可以进一步明确缺血的部位、程度、以及侧支循环的情况。具有简单快速查出病症的效果。

下肢动脉CTA能与其他技术在图像成形上更具有对小病灶的疾病的敏感度。对于发现小病灶的敏感性可与PET相媲美，有利于小病灶的早期检出。与以往的CTA相比可以显著降低照射剂量，最大程度保护患者的健康，是目前世界上辐射剂量最低的CTA。在为临床提供可供诊断的图像质量的同时，实现全身各个部位扫描剂量降低30%～80%，显著提高了CTA检查的安全性。下肢动脉CTA探测器的初始速度比以前的CTA装置（可见光电转换速度）高150倍。具有清除速度快的特点，比上一次CTA装置高10倍，余辉效果小。宝石纯度高、透气性好是实现瞬时双能量采集的基础硬件配制，可以保证较好的图像质量和较低的辐射剂量。下肢动脉CTA的辐射剂量只有50%的常规剂量，如心脏检查可以为0.62 msv的低剂量、同时具有低噪声和较小伪影等优势。软组织分辨率图像的高分辨率可以获得冠状动脉MR图像，1 mm的空间分辨率，可以提高可见肝血管分支的小树枝和侧支血管的可见度，可用于确定斑块的性质和稳定性以及胸腔积液，甚至肿瘤的早期诊断及结石成分分析，也可用于血管分支，自动识别心肌灌注等，对于血管内超声显示血管狭窄、钙化斑块和斑块钙化差等造影也可清晰显示，心房心室心肌功能的自动分离，完整的心脏功能分析等[2]。该文2014年11月—2015年11月间通过对比41例脱疽患者下肢CTA检查，以分析下肢动脉CTA的影像学表现与脱疽中医症候之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来该院进行下肢血管检查的疑似下肢血管栓塞的患者诊断的41例患者其中，男性23例，女性18例，28～82岁的年龄，平均55岁。临床症状：血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症坏疽病和糖尿病，特点是好发于四肢，下肢较常见；有长期吸烟、寒冷、潮湿、外伤史，发病前；早期肢体发凉、冷、麻木、脚趾针刺疼痛，腿部肌肉有痉挛性疼痛，间歇性跛行，夜间疼痛，疼痛可能是严重的难以忍受，后来患趾（指）黑色坏死甚至脱落等。

1.2 中医症候诊断

中医上症候诊断有：患者脾气不健康，肾阳虚，湿侵，由郁结引起的凝滞。内不能壮养脏腑，外不能充养四肢，脾肾阳虚，不能温养四肢，复感寒湿邪，气血凝滞，经络阻塞，无疼痛；肢体血不足失于濡养，不荣枯肉，头发脱落；寒邪郁久热毒、湿毒浸淫、络阻、肢端无血养，趾（指）黑色坏死，甚至脱落；气血久病亏损，气血不足引起的两。脾肾阳虚是该病发生的根本，冷损伤是该病发生的重要因素，也与长期吸烟、环境、饮食及遗传因素如创伤有关[3]。

1.3 下肢CTA造影表现

患者在CTA中造影表现为动脉造影能显示动脉闭塞和侧支循环的位置，与闭塞性动脉硬化的表现非常相似。血栓闭塞性脉管炎，动脉造影可检测管腔变窄，后期有一段血管完全闭塞。闭塞后，空腔光滑，无充盈、不完全现象，血管不变形。侧支循环可闭塞性动脉硬化闭塞性血栓性脉管炎产生。有以上症状者均下肢动脉血管栓塞脱疽患者。进行宝石CT及CTA成像扫描前患者均签署了知情同意书。

1.4 下肢动脉CTA检查

研究中所用仪器为宝石能谱Discovery CT750 HD机。对患者的扫描范围从肾上及水平开始到小腿1/3的上部分水平之间。扫描层厚设定为0.615 nm；导管的电压设定为120 KV；球管电流设定为280 mA；转速设定为0.5～0.7 s/r，探测器准直为40 mm厚度为0.625 mm，螺距为0.984。采取Nemoto双筒高压注射器通过肘正中静脉对80～120 mL碘普罗胺370（370 g/L）进行团注，速率控制在4.5 mL/s。采取Smart Prep技术展开能追踪扫描，阈值设定为150 HU。延迟时间在25 s左右。对所得图像进行后处理，而后做出评价。1.5统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件使用下对结果进行分析，资料采用χ2检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

将41例患者均进行以下肢CTA造影检查以确诊治疗脱疽。对各中医症候结果见表1，结果显示脱疽也就是闭塞性动脉粥样硬化下肢CTA造影检查与脱疽疾病中医症候具有一定的相关性。

表1 下肢CTA造影表现与脱疽中医症候研究的相关性（n）

动脉双侧血管钙化、动脉双侧管壁增厚、腹主动脉官腔充盈缺损均为湿热型的表现特征，而血瘀型均无以上症候出现。动脉单侧血管狭窄主要是血瘀型表现的中医症候。

3 讨论

3.1 下肢CT检查具有的特点

下肢CT在造影图像上呈现的是混合作用能量下得到的图像，是由于X线作用于人体后得到的图像。在这种能量下，由于不同的能量带来的图像效果不同，能量干扰下会导致造影出现伪影、CT数值不稳定、无法在该射线下呈现原来的影像学特征。一个单一的图像，可为临床诊断在以下方面发挥作用：①获得最低的噪音，最好的图像对比度的组织结构和病理解剖细节，显示出解剖细节和病变的细节；②低keV图像可通过增加不同组织结构的对比，以达到有利于发现病变和探索小病灶的密度的效果，结果将很好完成静脉系统的呈现，及静脉系统成像过程，包括血管造影和优化；③keV的图像可以有效地减少或消除硬化伪影和金属伪影，克服传统混合能量图像缺陷。宝石能谱CT能实现无创性的造影图像呈现的特点，对于患者的治疗及时用药等都具有重要的意义。①早期检出小肿瘤和微小肿瘤；②病变良恶性及囊实性鉴别；③对冠状动脉易损性斑块的定性和定量分析：冠心病的首选检查；④降低金属伪影的干扰；⑤宝石CT在心脏冠脉成像有极大的临床优势；⑥去伪影技术：适用于冠脉支架和骨科植入物的评估；⑦提高肺栓塞小栓子的检出；⑧低射线剂量：健康查体、老弱病残影像检查的首选[5]。

3.2 脱疽中医症候的护理特点

护理的要点：①观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，患趾（指）有无坏死、溃疡及脓腐颜色、气味。②在白天发生疼痛时，努力转移其注意力，并轻轻按摩患肢，减轻其疼痛。③穴位按摩：病在上肢，取穴曲池、合谷、内关、外关；病在下肢，取穴足三里、阳陵泉，由轻而重，每次按摩30 min，有通络止痛之效。④疼痛彻夜难眠的患者，可遵医嘱注射镇痛剂，慎用吗啡类镇痛剂。达到精确诊断和鉴别诊断的目的。

①观察病人疼痛的部位、性质、程度和持续时间，及时观察是否有坏死、溃疡和化脓性腐烂的颜色和气味。②白天疼痛时，试着转移注意力，轻轻按摩受影响的肢体以减轻疼痛。③穴位按摩：病在上肢、取穴曲池、合谷、内关、外关等按摩；病在下肢，取穴足三里、阳陵泉、由轻而重，每次按摩30 min，以通络止痛的作用。④痛醒病人可使用吗啡镇痛剂注射镇痛药。达到准确诊断和鉴别诊断的目的。

综上，脱疽，闭塞性动脉粥样硬化血瘀型与湿热型两个中医症候与下肢CTA影像检查具有相关性，两个症候在造影上具有明显差异。

[参考文献]

[1] 陈耿春,陈绍辉,李阳,等.脑梗塞患者头颈部CTA征象与中医辨证分型的相关性及临床价值[J].现代医用影像学,2016,25(6)：1007-1011.

[2] 马润磊.CTA关于左冠脉分叉与左冠粥样斑块及中医辨证相关性的研究[D].南京：南京中医药大学,2015.

[3] 朱晓锋.下肢缺血性疾病术后辨证分型回顾性研究[D].广州：广州中医药大学,2007.

[4] 王翔.闭塞性动脉硬化症中医证型与MSCTA影像学表现相关性研究[D].济南：山东中医药大学,2007.

[5] 王建国,陈柏楠,刘斌,等.回归分析闭塞性动脉硬化症中医证型与下肢动脉MSCTA的相关性[J].中国中西医结合影像学杂志,2011,9(3)：197-200.