剖宫产术后子宫切口憩室治疗进展

杨婧

临沂市兰山区人民医院妇产科，山东临沂276002

剖宫产术后子宫切口憩室实质是指经剖宫产手术后宫壁解剖形态发生变化，子宫壁切口局部愈合不良或缺损[1]。在一项全球调查报告中指出，全球剖宫产率呈逐年上升趋势，约占总分娩率的30%以上，而其中约有61%的剖宫产产妇术后出现剖宫产子宫切口憩室，导致剖宫产术后出现多种并发症，对产妇的生活质量造成严重影响[2]。因此，剖宫产术后子宫切口憩室的预防和治疗已成为妇产科面临的重要问题之一，而该病症的临床症状不一、形态多样，其治疗方案及疗效均有所差异。该研究就剖宫产术后子宫切口憩室的治疗进展作如下综述。

1 发生原因及病理形态

目前剖宫产术后子宫切口憩室尚无明确的发病机制，其主要发生因素可能为：①子宫后位；②剖宫产次数较多，相关研究发现，剖宫产次数增多则导致切口愈合能力较差，且与剖宫产术后切口憩室的发生率呈正比；③剖宫产切口位置不佳，切口位置选择较低可降低宫颈结缔组织血供，延长组织愈合时间，切口位置选择过高，可导致切口上缘宫体肌组织变短变厚，而子宫下段结构组织变长变薄，切口上下缘无法吻合，愈合效果较差；④缝合技术，切口缝合过密过紧可影响血供，缝合过松易出现漏洞；⑤感染：发生宫内感染或胎膜早破可导致切口愈合较差[3-4]。其病理形态按憩室形态可分为细线状和囊状憩室缺损，按位置可分为宫颈上段、子宫峡部及宫腔下段。

2 临床表现

剖宫产术后子宫切口憩室的主要表现为子宫异常出血、小腹坠痛、经期延长、不孕等，由于憩室内膜周期性剥脱出血，排除血液的窦道变窄导致排血不畅，影响月经周期，并出现淋漓不止现象，憩室淤血并伴随持续流血导致切口部位产生炎症或纤维增生，阻碍精子进入，导致不孕。

3 诊断方法

3.1 超声诊断

超声诊断是一种快捷而有效的妇科检查方法，超声技术分为二维超声与三维超声，诊断方式分为经腹部与经阴道诊断，研究发现，经腹部超声诊断受多种因素影响，诊断准确率不高，而经阴道超声技术在剖宫产术后子宫切口憩室的诊断的中可发挥显著优势，探头可靠近宫颈，避免其他因素的影响，诊断影像更加清晰，且三维超声较二维超声的可重复性更高[5]。

3.2 磁共振成像（MRI）

与超声诊断相比，可更好地观察到子宫所有基层以及子宫下段瘢痕，有效判定剖宫产切口憩室大小、位置及其与膀胱的关系。

3.3 宫腔镜检查

可清晰观察到剖宫产切口缺损情况及宫腔内具体形态，有效检出宫腔内有无异常出血情况，但存在检查盲区，无法看到病变底部，需与其他诊断方法联合检查，且该诊断技术属于有创操作，可重复性较差，术后易发生并发症。

4 治疗方法

4.1 药物治疗

临床实验指出，剖宫产术后子宫切口憩室患者首选治疗方式为药物治疗，给予口服雌孕激素，雌孕激素具有止血功能，可在短时间提高机体凝血功能，减缓肠系膜的血流，维持血管内膜的完整性，且对内膜具有修复作用，使得宫腔内膜与憩室内膜在激素药物的作用下同时发育及脱落，有效缩短经期[6]。但口服雌激素药物的治疗效果受解剖形态的影响，可引起恶心、乳胀等副作用，并对肝脏功能、凝血机制存在潜在影响，一旦漏服可加重子宫异常出血症状，无法从根本上改变憩室结构。

4.2 手术治疗

当剖宫产术后子宫切口憩室患者药物治疗无效时应选择手术治疗，其主要的手术指征为憩室深度较子宫肌壁厚度≥80%，或憩室上方子宫肌壁厚度≤2.5 cm。手术治疗方式可分为以下几种。

4.2.1 宫腔镜手术目前临床报道治疗剖宫产术后子宫切口憩室最常见的术式为宫腔镜手术，通过切除瘢痕组织与憩室周围组织结构，促进经血及积血流出，重塑憩室周围组织，清除内部异物，电灼具有分泌功能分子宫内膜及憩室底部血管，降低憩室内分泌物的形成及蓄积，改善子宫异常出血症状，提高受孕率[7]。但在临床研究中发现，子宫后位患者采用宫腔镜手术时治疗效果不理想，生活质量未得到改善或严重下降，造成的原因可能是与患者子宫宫体后屈，增加憩室周围张力，局部血液灌注不良，宫腔镜手术无法纠正宫体位置，进而无法改善局部血流灌注有关。此外，宫腔镜手术仅属于整复手术，无法从根本上消除憩室，若再次妊娠发生在憩室部位，可导致子宫破裂的风险，且电灼切割具有热传导性，如患者憩室顶部残存肌层＜2.0 mm时，易发生子宫破裂、穿孔等危险，同时损伤肠道、膀胱等周围脏器等。

4.2.2 经阴道手术通过阴道切开前穹隆，上推膀胱，将子宫下段显露，探查宫颈上段子宫峡部及宫腔下段薄弱处，探查切口憩室与周围瘢痕组织，将新鲜创面进行分层缝合，子宫下段组织按其解剖结构复位。该术式属于机械性操作，无电灼损伤的危险，且不受憩室残存肌层厚度的影响，适用于有生育需求、对药物及宫腔镜手术无效的患者，但由于受手术视野的影响，同时由于剖宫产手术患者存在不同程度的盆腹腔粘连情况，术前需做好膀胱损伤的风险评估。因此，经阴道手术存在一定的手术难度。

4.2.3 腹腔镜手术目前临床上认为腹腔镜手术是治疗剖宫产术后子宫切口憩室患者的最佳治疗方法，可清晰探查宫腔环境，在良好的视野下将憩室与周围瘢痕组织完全切除，恢复子宫下段解剖结构，并发症较少，适用于有生育要求、剖宫产子宫切口憩室范围较正常肌层≥50%或剖宫产子宫切口憩室底部残存肌层＜3.5 mm厚度的患者[8]。

5 小结

解决剖宫产术后子宫切口憩室最根本的方式为降低剖宫产率，建议尽可能减少或避免多次剖宫产，把握剖宫产手术指征，不可避免时应选择恰当的时机进行剖宫产。剖宫产术后子宫切口憩室考虑切口憩室形成的原因结合患者自身状况及生育需求选择相应的治疗手段。手术治疗时应避开切口两侧薄厚不均的肌层，缝合时不可过紧过密，以免切口发生缺血性坏死，尽可能使用可吸收缝合线，保证切口充分愈合，针对存在感染倾向的孕产妇给予充分的抗感染治疗。

[参考文献]

[1] 张燕茹.剖宫产术后子宫切口憩室的诊治进展[J].中国计划生育学杂志，2017，25（7）：494-497，501.

[2] 石琦，王渠源.剖宫产子宫切口憩室的临床现状及进展[J].中国妇幼保健，2014，29（21）：3530-3532.

[3] 余文华，王才智.剖宫产术后切口憩室的诊疗现状及进展[J].安徽医药，2016，20（8）：1425-1428.

[4] 王静璇，卢丹，魏薇.剖宫产切口憩室的研究进展[J].中国医刊，2016，51（12）：15-18.

[5] 赵倩，李哲，秦玲，等.3种手术方式治疗子宫切口憩室的疗效分析[J].实用妇产科杂志，2016，32（4）：286-288.

[6] 廖一名，李翠兰.剖宫产术后子宫切口憩室的诊疗进展[J].中国临床医生杂志，2016，44（1）：19-22.

[7] 魏燕，高金芳，钱桂兰，等.剖宫产术后子宫切口憩室的相关问题[J].中华围产医学杂志，2015，18（11）：867-869.

[8]张培，王欣.剖宫产术后子宫瘢痕憩室的诊治[J].江苏医药，2015，41（4）：447-449.