下肢骨关节手术麻醉效果及其相关作用的临床研究

张春辉

（白城中医院麻醉科，吉林白城137000）

下肢骨关节手术特别是髋关节手术创伤大，出血多，如患者年龄较大，机体组织器官和重要脏器功能减退，常伴有心血管疾病等慢性基础疾病导致患者对麻醉和手术的耐受力较差，麻醉和手术风险较大，应选择满足手术要求的恰当的麻醉药物和方法，尽量减少对机体生理功能的影响。一般认为，对腹部及以下手术的患者采用连续硬膜外麻醉是安全的，并且硬膜外麻醉和腰麻可使深静脉血栓发生率分别减低20%和40%，但对循环功能不产生一定的影响。为此，该研究总结分析下肢骨关节手术麻醉效果及其相关作用的临床研究，指导麻醉医生合理选择麻醉药物和麻醉方法，促使下肢骨关节手术患者早日康复。

1 膝关节以上下肢骨关节手术

1.1 骨质疏松性髋关节骨折

王兴华[1]选择76例由同一组医生行髋关节置换术的老龄骨质疏松性髋关节骨折患者作为研究对象，按照随机信封抽签原则分为数量相等的具有可比性的两组，对照组和观察组分别给予常规静脉插管全身麻醉和基于罗哌卡因的腰硬联合麻醉，结果表明两组患者术后2 h、4 h与24 h的呼吸频率、心率、均在正常范围内，且镇静评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后24 h不良反应发生率 （7.9%）和术后3月Harris评分优良率（92.1%）均明显低于对照组分别为36.8%和68.4%，差异有统计学意义（P<0.05），可见罗哌卡因腰-硬联合麻醉应用于老龄下肢手术患者的麻醉效果良好，能减少术后不良反应，促进髋关节功能改善。

1.2 髋关节置换和股骨颈骨折内固定术

为观察硬膜外麻醉对凝血功能及深静脉血栓形成的影响，张涵等[2]按照随机法将200例髋关节置换术、股骨颈骨折内固定术患者平均分为两组，对照组和观察组分别采取全身麻醉和硬膜外麻醉的方式，结果表明两组患者麻醉前、麻醉后6 h、术后次日清晨凝血酶原时间、凝血酶原活动度、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、凝血酶凝固时间等凝血功能指标差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组患者麻醉后6 h、术后次日清晨D二聚体均较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，随访期间观察组深静脉血栓形成发生率（3.0%）较对照组(22.0%)明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），可见硬膜外麻醉可稳定下肢手术患者凝血功能，并明显降低深静脉血栓形成发生率。

2 膝关节及膝关节以下手术

2.1 踝关节手术

赵赢[3]将80例踝关节手术患者随机分为两组，对照组和观察组分别在传统解剖定位和超声引导定位下行下肢神经阻滞麻醉，结果表明两组麻醉完成时间、麻醉起效时间和穿刺次数差异有统计学意义 (P<0.05)，手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，术后1 d两组舒张末期速度、血流量、搏动指数和阻力指数的差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周两组疼痛视觉模拟评分、AOFA踝关节-后足评分、镇痛满意度评分差异有统计学意义(P<0.05)，观察组术后6月并发症发生率（5.00%）明显低于对照组(20.00%)，差异有统计学意义（P<0.05），可见超声引导下肢神经阻滞可明显提高踝关节手术患者麻醉效果，降低尺动脉血流阻力及疼痛度，改善患者踝关节功能、镇痛满意度，减少术后并发症。

2.2 单侧膝关节及膝关节以下骨折

李炳辉等[4]选取行坐骨神经联合股神经阻滞麻醉的34例单侧膝关节及膝关节以下骨折患者，结果表明坐骨神经和股神经阻滞操作时间分别为 (6.0±1.2)min 和(1.5±1.4)min，起效时间分别为(15.0±6.2)min 和(7.1±6.2)min，维持时间分别为(16.0±7.2)h 和(7.0±5.2)h；神经阻滞效果Ⅰ级31例，Ⅱ级3例；术前、术后30min 和术毕 VAS 评分分别为 (2.1±1.2)、(1.9±0.6)和(1.8±0.7)分，三者差异无统计学意义(P＞0.05)；在 T0、T1、T2、T3、T4、T5 各时点的心率、 血压和血氧饱和度检测值差异无统计学意义(P＞0.05)；患者术后不良反应少，对症处理后均得到明显缓解，可见超声介导下联合神经阻滞麻醉应用于单侧下肢骨折手术的麻醉镇痛效果满意，对生命体征干扰性小，术后并发症少。

3 下肢骨关节手术

3.1 老年下肢骨折

老年手术患者施行麻醉应做好充分的术前准备，正确选择麻醉方式，在围术期严密观察与处理，并预防麻醉和手术后遗症，降低手术风险，提高手术安全性和成功率。

张华[5]选取84例老年下肢骨折手术的患者并分为具有可比性的两组，对照组实施连续硬膜外麻醉，观察组实施小剂量轻重比腰麻-硬膜外联合麻醉，结果表明对照组麻醉起效时间为(10.4±1.3)s，麻醉药物使用剂量为(17.7±1.8)mg；观察组麻醉起效时间为(5.4±0.4)s，麻醉药物使用剂量为(6.5±0.9)mg，差异均有统计学意义(P<0.05)，可见老年下肢骨折手术采取小剂量轻重比腰麻-硬膜外联合麻醉效果优良，患者生命体征良好。

为比较不同麻醉方法对手术患者认知功能（MMSE量表）的影响，徐丁滔等[6]按照麻醉方式不同将80例老年下肢骨折手术患者分为腰硬联合麻醉组(44例)和全身麻醉组(36例)，结果表明腰硬组术后认知功能障碍发生率、术后即刻和术后3 dMMSE评分均显著低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)，可见腰硬联合麻醉比全身麻醉对老年下肢骨折患者认知功能影响更小，认知功能障碍发生率更低，可能为更好地麻醉方式。

薛莉[7]选择120例下肢骨科手术老年患者，在知情同意的基础上分为观察组(60例)和对照组(60例)，分别采取超声引导下腰丛坐骨神经阻滞麻醉和常规腰丛坐骨神经阻滞麻醉，结果表明感觉及运动神经阻滞起效时间和维持时间、VSA评分、麻醉优良率，差异有统计学意义(P<0.05)，说明超声引导下腰丛坐骨神经阻滞麻醉用于下肢骨科手术老年患者比常规腰丛坐骨神经阻滞麻醉起效时间更短、维持时间更长、麻醉效果更好。

万云芳等[8]将56例手术老年下肢骨折高危患者随机分为对照组和观察组，分别采取椎管内和神经刺激仪引导下神经阻滞麻醉，结果表明观察组麻醉成功率(96.4%)和对照组(92.9%)无显著性差异，观察组术后并发症总发生率（3.6%）低于对照组（28.6%），差异有统计学意义(P<0.05），观察组麻醉术后VAS疼痛评分(21.5±9.8)低于对照组（26.2±11.4）分，差异有统计学意义（P<0.05)，可见神经刺激仪引导下神经阻滞麻醉成功率更高，并发症少，值得临床推广应用。

3.2 下肢骨折

聂运明等[9]选取并将117例手术治疗下肢骨折患者随机分为研究1组和研究2组，应用右美托咪定分别予以腰丛-坐骨神经阻滞及腰硬联合麻醉，结果表明研究1组麻醉显效率、成功率、术后24 h血压和VEGF均高于研究2组，差异有统计学意义(P<0.05)，不良反应发生率和心率均低于研究2组，差异有统计学意义(P<0.05)，可见右美托咪定腰丛-坐骨神经阻滞麻醉用于下肢骨折手术麻醉，与腰硬联合麻醉相比，具有麻醉效果好，安全性高，能明显改善VEGF水平，加速骨折愈合等优点。

朱华雷[10]按照麻醉方法不同将合并深静脉血栓下肢闭合骨折复位内固定术的200例患者分为对照组(气管插管全麻)和观察组(腰硬联合阻滞)，结果表明麻醉实施前两组心率、血压的差异均无统计学意义，但麻醉后两组差异均具有统计学意义；观察组恢复室停留时间较短、医师满意度较高，差异有统计学意义(P<0.05)，可见腰硬联合麻醉用于合并深静脉血栓下肢闭合骨折复位内固定术效果相对较好，对患者影响较小。

楼洁等[11]将64例接受下肢骨折手术的患者随机分为两组，对照组采用单纯全身麻醉，联合组采用全身麻醉联合B超引导股神经、坐骨神经阻滞，结果表明联合组和对照组T2时刻HR、MAP均较T1时刻明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，联合组T3～T5时刻HR、MAP均与T1时刻差异无统计学意义(P＞0.05)，而对照组均明显高于T1时刻水平，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组比较联合组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量明显减少，苏醒时间、拔管时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，联合组苏醒后躁动的发生率、躁动程度均较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，可见超声引导下神经阻滞联合全身麻醉行下肢骨折手术，可维持术中血流动力学稳定，减少镇痛药物用量，促进早期苏醒和拔管。

3.3 下肢关节手术

曹前[12]选取并根据入院接受手术治疗时间先后将104例下肢关节手术患者分为两组，观察组实施硬膜外麻醉，对照组实施全身麻醉，结果表明两组手术时间、术中出血量、麻醉时间、麻醉苏醒时间差异无统计学意义(P＞0.05)，两组麻醉6 h后TT差异无统计学意义(P＞0.05)，APTT、PT、Fbg 差异有统计学意义(P<0.05)，观察组术后血栓发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组均未发生严重麻醉不良反应，可见下肢关节手术实施硬膜外麻醉可有效改善患者凝血功能、降低血栓发生率，安全有效，值得临床推广应用。