产科术后并发下肢深静脉血栓的回顾性分析

王广霞

(山东省临沂市中医医院，山东临沂 276000)

下肢深静脉血栓形成（ledvt）作为产科术后最为严重的并发症之一，其危害性是极大的，也得到了广大产科医务人员的高度重视。目前已知急性期下肢深静脉血栓是发生肺动脉栓塞的重要原因之一，在慢性期可出现血栓形成后综合征，产科术后发生下肢深静脉血栓形成可导致患者下肢功能障碍，甚至致残，严重的还可能导致患者死亡。随着医学科学的不断发展，预防术后下肢深静脉血栓形成和早期诊断、及时适当治疗已取得了较好的临床效果，这也是决定术后下肢深静脉血栓形成预后的关键。该文回顾性地分析了该院产科于2014年2月—2017年12月收治的15例剖宫产术后并发下肢深静脉血栓形成患者的临床资料，总结其发生的原因、早期诊断及治疗情况，以期为产科医务人员提供参考。现将分析情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院产科收治剖宫产手术876例，术后并发下肢深静脉血栓15例，发生率为1.71%，年龄最小者21岁，年龄最大者42岁，合并高血脂8例，合并高血压5例，合并糖尿病3例，应用止血药物2例。

1.2 诊断标准

（1）剖宫产手术后有较长时间卧床不活动；（2）起病急，患肢肿胀疼痛明显，活动后症状加重，可伴有发热和脉率快；（3）查体：血栓部位压疼，浅静脉充盈或怒张，皮温降低，腓肠肌牵拉阳性，下肢水肿，足背动脉搏动减弱或消失等体征；（4）彩色多普勒超声有助于诊断，其影像可显示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。（5）静脉造影检查是诊断本病的金标准。15例患者均行双下肢血管彩超检查后14例确诊，1例行静脉造影检查后确诊。

1.3 临床表现

15例患者均在手术后第2～7天时突然出现一侧下肢或双下肢疼痛、肿胀，活动后症状加重，查体见患肢浅静脉充盈或怒张，深压疼，下肢水肿，腓肠肌牵拉阳性，其中6例出现发热体温在37.8～38.4℃,脉率增快；3例患者出现患肢皮肤发绀，皮温降低，足背动脉搏动减弱。

1.4 治疗

1.4.1 一般处理 给予患者低盐低脂，高热量高纤维素清淡饮食，卧床休息并抬高患肢、加强护理。急性期患者需要绝对卧床休息4～5 d，严重的可延长到2周；患肢抬高30°，离床约20～30 cm。还强化护理措施，注意观察患者的情绪变化，加强心理护理，密切观察患肢的皮温、颜色和水肿的变化情况，协助患者定时翻身以及四肢的主动或被动的锻炼，避免小腿垫枕。保持大便通畅，防止静脉血栓脱落导致肺栓塞的发生。起床活动时可穿弹力袜或使用弹力绷带。

1.4.2 溶栓治疗 对发病72 h之内的下肢深静脉血栓可采用溶栓疗法，选用尿激酶8万U，加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，2次/d，10 d为1个疗程。治疗过程中需每日监测纤维蛋白原定量和优球蛋白溶解时间，并根据监测结果调整尿激酶的用量。该组病例中有3例在术后48 h内被发现下肢深静脉血栓形成，给予了溶栓治疗。

1.4.3 抗凝治疗 抗凝药物选择低分子肝素钙5 000 U皮下注射 2次/d,7～10 d为1个疗程，联合使用华法林15 mg，1次/d,每 2 d减量 5 mg， 以 2.5 mg，1次/d维持，当国际标准化比率（INR）达到2.0～3.0时停用低分子肝素，单独使用华法林3～6个月。

1.4.4 祛聚疗法 祛聚疗法为辅助治疗，以扩充血容量，降低血液粘度，减少血小板聚集为主。选择复方丹参注射液20 mL加入低分子右旋糖酐500 mL中静脉滴注1次/d，7 d为1个疗程。阿司匹林50 mg，3次/d，口服，3个月为1个疗程。

1.4.5 手术疗法 对发病在48 h之内的髂股静脉血栓，可行股静脉切开取栓术，术后继续给予抗凝、祛聚治疗。另对于经药物治疗病情持续加重，或已出现青肿征象者，不论发病时间长短，都需要行手术治疗，以求能够挽救患肢。

1.4.6 对症处理 根据患者的个体化差异，选择相应的处置方法。

2 结果

该组15例术后下肢深静脉血栓形成的患者经相应的临床治疗7～15 d后，下肢肿胀疼痛的症状均明显减轻。其中3例因发现较早，给予了溶栓治疗，溶栓后继续给予抗凝、祛聚治疗；2例因病情较重行静脉切开取栓术，术后继续给予抗凝、祛聚治疗，15例患者平均疗程2个月，均痊愈出院。未发生肺栓塞、出血等其他并发症。

3 讨论

3.1 产科术后并发下肢深静脉血栓形成的原因分析

深静脉血栓形成的原因较多，但其发病的三大关键因素分别是血液流速缓慢、高凝状态和血管壁损伤。产科手术后患者发生下肢深静脉血栓的原因与血液流速缓慢、高凝状态和血管壁损伤这三大关键因素密切相关。（1）血液流速缓慢：麻醉过程中，由于麻醉药物的肌松作用使下肢肌肉处于松弛状态，肌肉“泵”血的功能丧失，血流速度会减慢；特别是比目鱼肌内静脉窦中血液几乎是停滞状态，这也是下肢深静脉血栓形成多见于小腿深静脉的原因。另外手术后，患者需卧床休息，活动减少，下肢静脉血回流速度相应会降低，特别是妊娠期的女性由于子宫增大压迫下腔静脉，盆腔血管扩张，导致下肢静脉回流缓慢。（2）高凝状态：一方面是手术前的肠道准备、术前术后的禁饮食、手术中或多或少的会失液失血等因素导致患者术后呈脱水状态，血容量减少，血粒度增加；另一方面妊娠期的女性体内雌激素水平高，促进肝脏产生多种凝血因子，并且纤维蛋白原大量增加，这两方面的原因使产科术后患者的血液都处于高凝状态。（3）血管壁的损伤：任何手术都会导致血管损伤，产科手术也不例外，手术过程出现的现血管损伤，会引起继发性凝血功能增强，并激活外源性凝血系统，导致血液高凝状态，容易发生血栓性疾病。

3.2 产科术后并发下肢深静脉血栓的诊断

该病诊断主要依靠下肢血管彩超，确诊需要下肢静脉血管造影。产科手术后的患者应高度警惕本病的发生，一旦患者出现下肢肿胀和疼痛的症状，应立即行下肢血管超声检查，必要时给予血管造影检查。该病预后好与坏与早期诊断关系密切。

3.3 产科术后并发下肢深静脉血栓的治疗

下肢深静脉血栓的治疗方式的选择应根据患者的发病时间、栓塞部位、病情轻重来决定。但只要是确诊或高度怀疑本病的都应该立即开始治疗，这是关系到患者预后的关键因素。如果发病在72 h之内，多数主张给予溶栓治疗，发病72 h之外的则主张给予抗凝治疗，但要注意，不论发病时间的长短，只要是病情较重，出现了下肢青肿征象的都主张给予手术切开取栓治疗，以求最大限度地挽救患肢。总体来看，本病还是以非手术治疗为主，包括抗凝、祛聚和溶栓，这其中又以抗凝为最主要的治疗方式，溶栓疗法因其有严重出血的并发症，在产科手术的应用受到一定的限制，所以要选择性的使用溶栓疗法。

3.4 产科术后并发下肢深静脉血栓形成的预防

下肢深静脉血栓一旦发生，如不能早期诊断，及时恰当的治疗，会导致预后不良，重者会致残，严重的可能会危及患者的生命，所以本病的预防就显得尤为重要，预防的主要措施包括：要全面了解患者的健康状况，包括血栓史、凝血功能、血脂、血糖、血压等；手术前要适当增加下肢活动，并指导患者做深呼吸运动；手术中要尽可能地减轻组织损伤、尽量缩短手术时间并要注意避免下肢受压等；手术后鼓励患者多做深呼吸运动，勤翻身，以避免卧床时单侧长时间压迫，可口服小剂量阿司匹林预防性抗凝治疗；休息时抬高床尾20～30°，以利于下肢血液回流，鼓励患者早期下床活动。术后要补液充足，慎用止血药物。恢复期病人逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动，促进静脉回流，以免再次发生血栓。

综上所述，下肢深静脉血栓形成是产科手术后最严重的并发病之一，一旦发生，常提示预后不良，所以应高度重视本病的预防工作，一旦发生后，要早期诊断，进行及时有效的治疗，可明显改善患者的预后。