双侧开颅去骨瓣减压在重型颅脑损伤中的应用

卢智 李奕秋 朱道平 陈文波 骆丽勤

【摘要】 目的 分析双侧开颅去骨瓣减压在重型颅脑损伤中的应用。方法 60例重症颅脑损伤患者， 按照随机数字法分为实验组与常规组， 各30例。常规组患者采取手术治疗， 实验组患者采取双侧开颅去骨瓣减压治疗。比较两组患者生存时间、颅内压情况、术后并发症情况。结果 实验组患者生存时间>1周的患者23例（76.67%）， 常规组患者生存时间>1周患者6例（20.00%）， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。开颅后1周时实验组患者的颅内压正常26例， 显著多于常规组的19例， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均有急性脑膨出、切口疝、脑脊液渗漏、癫痫以及颅内感染发生， 实验组的并发症发生率10.00%（3/30）显著低于常规组的33.33%（10/30）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 双侧开颅去骨瓣减压在重型颅脑损伤中的应用价值显著， 具备减压彻底、疗效明确等优势， 值得临床研究推广。

【关键词】 双侧开颅去骨瓣减压；重型颅脑损伤；应用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.016

在创伤类疾病当中， 颅脑损伤的发生率约为10%， 其中约有50%是由交通事故伤所导致的， 患者的死亡率是损伤类疾病中最高的一种， 同时约有半数的患者会因为并发症而死亡[1]。重症颅脑损伤普遍会合并脑挫裂伤、恶性颅内高压等并发症[2]。相关研究显示， 对于重症颅脑损伤患者采取双侧开颅去骨瓣减压治疗， 能够有效控制患者的颅内压和生化指标。对此， 为了更好的提高临床治疗效果， 本文详细分析双侧开颅去骨瓣减压在重型颅脑损伤中的应用， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2012年2月～2017年3月在本院接受治疗的重症颅脑损伤患者60例作为本次研究对象。患者从受伤到入院的时间间隔≤72 h， 平均年龄（35.54±4.24）岁， 症状主要有伤后持续昏迷、瞳孔散大等。入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分中， 3～5分患者15例， 其余患者均为6～8分。按照随机数字法将患者分为实验组和常规组， 各30例。

1. 2 方法

1. 2. 1 常规组患者采用手术治疗， 手术方式为大骨瓣开颅术。在额颞顶大弧形切口， 同时始于颞弓上的耳屏前1 cm， 在耳屏从上至下的方向延伸到顶骨中线， 并在之后沿着正中线向前额发迹内。骨瓣采用带颞肌骨瓣和游离骨瓣， 顶部骨瓣距离正中线失状窦2.5 cm。咬除的部分颞鳞脊外侧缘， 促使骨窗前缘尽可能贴近于颅窝底， 骨窗的大小约为12 cm×15 cm， 除去骨瓣之后扩大硬膜腔减张缝合， 在硬脑膜解剖复位之后对双侧脑挫裂伤、血肿的患者采用双侧标准外伤大骨瓣开颅减压术。

1. 2. 2 实验组患者采取双侧开颅去骨瓣减压治疗。手术切口采取上耳屏前1 cm位置， 向后跨国耳后向上绕顶骨结节， 到中线旁2～3 cm， 向前至前额发迹内。股窗前至额极， 后达到乳突， 顶部旁开正中线失状窦2～3 cm， 蝶骨棘向深部咬除， 显露出前、中颅窝底， 大小约为12 cm×15 cm。对侧行相同或稍微小的骨瓣减压。术中及时清除血肿与失活脑组织， 硬脑膜减张缝合。

1. 3 观察指标 比较两组患者的生存时间、颅内压情况、术后并发症（急性脑膨出、切口疝、脑脊液渗漏、癫痫以及颅内感染）情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗情况比较 实验组患者生存时间>1周的患者23例（76.67%）， 常规组患者生存时间>1周患者6例（20.00%）， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。开颅后1周时实验组患者的颅内压正常26例， 显著多于常规组的19例， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组患者术后并发症比较 两组患者均有急性脑膨出、切口疝、脑脊液渗漏、癫痫以及颅内感染的患者存在， 实验组的并发症发生率10.00%（3/30）显著低于常规组的33.33%（10/30）， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

重症颅脑损伤的主要病理改变之一便是恶性颅内压的提升， 常用治疗方式便是去骨瓣减压术。常规骨瓣包含额瓣、颞顶瓣以及额颞瓣， 按照挫裂伤以及血肿部位而决定具体选择骨瓣。常规骨瓣开颅手术在清理血肿以及坏死组织的过程中， 也会一定程度影响正常脑组织， 减压效果不是非常理想， 同时还会影响患者神经功能[3]。

双侧开颅手术的指征[4， 5]：①双侧严重的脑挫裂伤或硬膜下的血肿， 伴有脑疝；②双侧颅内血肿， 血肿量达到手术的标准， 存在颅内压力过高的现象；③单侧血肿或脑挫裂伤在术中会出现严重的脑膨出；④伴有弥漫性的脑肿胀、脑疝形成的患者；⑤手术之后发生单侧或双侧性的吃法性颅内血肿。双侧开颅手术时需要提高对手术顺序的重视度， 应当优先选择挫裂严重、血肿较大的一侧。双侧开颅去骨瓣减压手术在重症颅脑损伤当中的应用优势主要有两点：①手术前、术中颅内压力较高， 例如存在双侧血肿、多发性严重脑挫裂伤、双侧大脑半球脑肿胀等， 应当尽可能早的实行双侧大骨瓣开颅和去骨瓣减压， 从而有效的减轻脑组织的受压情况， 减缓脑组织缺血缺氧的发生率， 预防再灌注损伤[6]；②重症颅脑损伤患者有可能发生两侧脑组织损伤程度不对称的问题， 压力不均匀， 再加上受伤重侧会伴有脑组织挫裂伤， 发生继发性脑水肿的可能性较高， 所以可以采取大骨瓣减压， 次要侧可以采取相对小的骨瓣减压， 从而缓解两侧的颅内压力， 减轻中线结构的位移现象， 预防或减缓脑干受压的问题[7， 8]。

本研究结果显示， 开颅后1周时实验组患者的颅内压正常例数多于常规组， 差异有统计学意义（P<0.05）。这一结果充分证明双侧开颅去骨瓣减压可以显著的优化重型颅脑损伤的临床疗效， 通过相应的治疗方案， 可以实现最大程度的治疗作用， 同时对于患者术后的康复、提高生活质量有一定的推动作用， 患者在手术之后可以基本恢复颅内压力， 有显著的临床医疗价值。

综上所述， 双侧开颅去骨瓣减压在重型颅脑损伤中的应用价值显著， 具备减压彻底、疗效明确等优势， 值得临床研究推广。

参考文献

[1] 崔守章， 王辉， 张丽. 开颅去骨瓣减压术对重度颅脑损伤患者血流动力学与预后的影响. 河北医药， 2015， 37（18）：2789-2791.

[2] 石舒翔， 韦燕， 冯鲁乾. 去骨瓣减压术用于重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大老年患者的可行性分析. 中国地方病防治杂志， 2016， 14（10）：1191.

[3] 陈伟， 王冰. 双侧开颅去骨瓣术对重度颅脑损伤致双侧瞳孔散大的疗效影响. 贵州医药， 2016， 40（9）：949-951.

[4] 秦德广， 黄文勇， 杨灵， 等. 高渗盐水在重型颅脑损伤去骨瓣减压术后颅内高压治疗中的应用研究. 中华神经医学杂志， 2016， 15（12）：1267-1273.

[5] 马书明， 杨勇， 李正杨. 双侧开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床研究. 激光杂志， 2014（4）：67.

[6] 吴長武. 双侧去骨瓣减压术治疗双侧对冲性重型颅脑损伤的临床研究. 中外健康文摘， 2013（37）：52-53.

[7] 黎卫军. 双侧开颅去骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中的作用研究. 中国当代医药， 2017， 24（14）：27-29.

[8] 王冠， 黄卫民， 施波. 双侧开颅去骨瓣减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效观察. 现代诊断与治疗， 2016， 27（22）：4339-4341.

[收稿日期：2017-11-17]