小儿腹股沟疝及鞘膜积液的术式选择探讨

杨国鹏　夏熙学

腹股沟疝及鞘膜积液均为小儿外科常见疾病，鞘膜积液以精索内囊型肿块为主要病变，被认为是腹股沟疝的重要形成原因[1]。疝囊或鞘突高位结扎术是当前临床治疗腹股沟疝及鞘膜积液的常用方法[2]，各种开放性手术切口中，经阴囊超低位小切口在保护腹股沟管解剖结构、降低手术风险等方面有着明显优势。微型腹腔镜下缝扎内环口术式在临床应用日益广泛[3]。此次研究就两种术式治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液的效果、安全性及经济性进行了对比，旨在为临床实践中治疗术式的选择提供参考依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

2015年1月至2017年2月92例腹股沟疝及鞘膜积液男性患儿纳入此次前瞻性研究。在征得患儿监护人知情同意后，使用随机数字表法将其分为腹腔镜组、小切口组，各46例。腹腔镜组年龄4个月～11岁，平均（2.61±0.58）岁，发病位置：左侧22例，右侧24例；病变类型：腹股沟疝29例，精索鞘膜积液3例，睾丸鞘膜积液9例，交通性鞘膜积液5例。小切口组年龄3个月～13岁，平均（2.70±0.46）岁，发病位置：左侧21例，右侧25例；病变类型：腹股沟疝31例，精索鞘膜积液1例，睾丸鞘膜积液8例，交通性鞘膜积液6例。两组患儿一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手术方法

1.2.1经阴囊超低位小切口手术 行骶管及静脉吸入复合麻醉，切口局部注射1～2 mL 1%利多卡因及少量肾上腺素，减少术野渗出[4]。于阴囊第1横纹自然皱襞处作一长约1.5～2.0 cm顺皮纹切口，切开皮下浅筋膜，分离精索或睾丸外筋膜，直视下上推剥离疝囊或鞘状突，向上游离，高位缝扎，鞘膜积液位于睾丸者，以电刀将睾丸鞘膜切除，保留0.2～0.5 cm残端并以电刀烧灼，预防术后出血[5]。皮下脂肪间断缝合1～2针，皮肤外以无菌敷料贴合或以可吸收线皮内缝合。术后术区适当加压，术后2～3 d明确切口未见血肿或积液即可将敷料去除[6]。

1.2　腹腔镜下手术

选取5 mm直径30°微型腹腔镜以及穿刺套管，行气管插管全麻，于脐窝置入5 mm Trocar建立CO2气腹，对于单侧鞘突未闭合者，于同侧麦氏点稍上方置入另一5 mm Trocar。于疝囊颈上方稍外侧穿入带线缝针，于腹腔镜监视下，分3～4次将缝针于腹膜下潜行环绕鞘突入口完整一周，挤出疝囊内积气，收紧缝线，明确未见漏洞后结扎鞘突，取出缝针；病变类型为鞘膜积液者，于鞘突结扎后以无菌注射器于无血管区抽出积液[7]。术后处理同小切口组。

1.3　观察指标

记录两组患儿手术成功率、手术时间、术后疼痛时间、术后住院时间等手术情况，比较其治疗总费用，并对比患儿术后并发症发生情况。

SPSS18.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组手术成功率均为100.00%，无中转开腹手术者。腹腔镜组手术时间、治疗总费用大于小切口组，其术后疼痛时间小于后者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患儿手术情况及治疗费用比较（±s）

表1　两组患儿手术情况及治疗费用比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与观察组比较，#P＜0.05

手术情况 腹腔镜组（n=46） 小切口组（n=46） P值手术时间（min） 42.15±11.36 24.08±4.99 ＜0.05术后疼痛时间（d） 1.06±0.25 1.99±0.31 ＜0.05术后住院时间（d） 3.31±0.54 3.46±0.68 ＞0.05治疗总费用（元） 11826.54±2881.37 5902.81±960.59 ＜0.05

腹腔镜组术后并发症发生率为4.35%，低于小切口组的15.22%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患儿术后并发症发生情况比较（n/%）

两组患儿均获得有效随访，随访时间6个月～2年，腹腔镜组随访期间复发1例、小切口组复发2例，两组复发率分别为2.17%、4.35%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。复发患儿均经再手术治疗，末次随访时未见复发。

3　讨论

既往有学者以经阴囊超低位小切口入路治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液，取得了较好的效果，其优势在于创伤小、手术时间短且仅遗留线装顺皮纹瘢痕，美观度较佳[8-9]。腹腔镜可将局限视野在屏幕上予以扩大，对于提高操作精细性、避免重要组织结构损伤有着积极意义[10]。此次研究腹腔镜在缩短术后疼痛时间、降低术后阴囊肿胀发生风险方面具有积极意义，而小切口术式术中游离疝囊更易造成精索损伤，可能是导致术后局部肿胀、压迫影响回流的主要原因[11]。相较于腹腔镜术式而言，小切口术式的手术时间更短且治疗费用更低，且小切口术式术中无须行全身麻醉，对腹腔状态的影响更小[12-13]，故在经济性方面存在更为明显的优势。两种术式对于小儿腹股沟疝及鞘膜积液的治疗各有优势。

腹腔镜手术，在熟练掌握局部解剖结构、明确手术操作路径的前提下，术中应注重气腹压力的控制，以降低脐部切口疝、疝囊积气积液、内脏损伤、皮下气肿等并发症发生风险[14-15]；同时，对于术中发现内环口宽大、周围腹膜松弛、腹横筋膜薄弱的患儿，可在内环高位结扎的基础上将脐内侧襞与内环口周围的腹横筋膜缝扎或腹横筋膜及腹内斜肌的弓状下缘与腹股沟韧带缝扎，以确保结扎效果[16]。经阴囊超低位小切口术中需注重腹外斜肌腱膜深面走行的髂腹下及髂腹股沟神经，以避免精索血管损伤所致精囊水肿[17]；此外，由于囊壁、鞘膜较薄，分离时极容易受损，术中可将疝囊或鞘膜提起并旋转数周，使囊壁相互重叠，待横断后提起近端，而后将疝囊游离至高位并实施结扎操作[18]。

此次研究的局限性在于随访时间有限，未能明确两种术式对患儿远期复发的影响，将在日后的临床工作中进一步关注。总体而言，两种术式治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液各有优势，腹腔镜术式的创伤更小、安全性更佳，而经阴囊超低位小切口能够明显缩短手术时间、降低手术费用，对于经济条件良好的家庭，腹腔镜术式可能是最佳选择。

[1] SHALABY R, ISMAIL M, SAMAHA A, et al. Laparoscopic inguinal hernia repair; experience with 874 children[J]. J Pediatr Surg, 2014, 49(3): 460-464.

[2] GAUSE C D, CASAMASSIMA M G S, YANG J, et al.Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in children≤3: a randomized controlled trial[J]. Pediatr Surg Int, 2017, 33(3):367-376.

[3] 王喜庆. 鞘膜积液继发腹股沟难复性斜疝[J]. 解放军医药杂志, 2005, 17(4):289-289.

[4] MCCLAIN L, STRECK C, LESHER A, et al. Laparoscopic needle-assisted inguinal hernia repair in 495 children[J]. Surg Endosc, 2015, 29(4): 781-786.

[5] STEVEN M, CARSON P, BELL S, et al. Simple purse string laparoscopic versus open hernia repair[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech, 2016, 26(2): 144-147.

[6] MISHRA P K, BURNAND K, MINOCHA A, et al. Incarcerated inguinal hernia management in children:‘a comparison of the open and laparoscopic approach’[J]. Pediatr Surg Int, 2014,30(6): 621-624.

[7] ESPOSITO C, ESCOLINO M, CORTESE G, et al. Twentyyear experience with laparoscopic inguinal hernia repair in infants and children: considerations and results on 1833 hernia repairs[J]. Surg Endosc, 2017, 31(3): 1461-1468.

[8] LEE D Y, BAIK Y H, KWAK B S, et al. A purse-string suture at the level of internal inguinal ring, taking only the peritoneum leaving the distal sac: is it enough for inguinal hernia in pediatric patients?[J]. Hernia, 2015, 19(4): 607-610.

[9] 陈伟标, 谢如恩. 小切口行小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液手术的体会[J]. 亚太传统医药, 2012, 08(9):154-155.

[10] WANG F, ZHONG H, CHEN Y, et al. Single-site laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure of the internal ring using an epidural and spinal needle: excellent results in 1464 children with inguinal hernia/hydrocele[J]. Surg Endosc, 2017, 31(7):2932-2938.

[11] SHEHATA S M, ELBATARNY A M, ATTIA M A, et al.Laparoscopic Interrupted Muscular Arch Repair in Recurrent Unilateral Inguinal Hernia Among Children[J]. J Laparoendosc Adv Surg Techs, 2015, 25(8): 675-680.

[12] FENG S, ZHAO L, LIAO Z, et al. Open versus laparoscopic inguinal herniotomy in children: a systematic review and metaanalysis focusing on postoperative complications[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25(4): 275-280.

[13] 苗万青, 陈中群. 微创切口+内环缩小术治疗小儿腹股沟疝的临床分析[C]// 中国武汉国际微创外科学术研讨会. 2009.

[14] 朱真闯, 闫学强, 杨俊, 等. 腹腔镜手术在11例小儿特殊类型腹股沟嵌顿疝治疗中的应用[J]. 第二军医大学学报, 2017,38(7): 938-942.

[15] ESPOSITO C, ST. PETER S D, ESCOLINO M, et al.Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in pediatric patients: a systematic review[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech,2014, 24(11): 811-818.

[16] ZHAO J, CHEN Y, LIN J, et al. Potential value of routine contralateral patent processus vaginalis repair in children with unilateral inguinal hernia[J]. Br J Surg, 2017, 104(1): 148-151.

[17] 赵东旭, 崔勇. 腹腔镜疝修补术与传统修补术对腹股沟疝的临床治疗效果对比研究[J]. 中国急救医学, 2015, 35(s2): 348-349.

[18] YILMAZ E, AFSARLAR C E, SENEL E, et al. A novel technique for laparoscopic inguinal hernia repair in children:single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure assisted by an optical forceps[J]. Pediatr Surg Int, 2015, 31(7):639-646.