不同减压术式治疗ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞症疗效比较

李强　李逢佳　姜宗飞

ChiariⅠ型畸形又称小脑扁桃体下疝畸形，是胚胎期异常发育引起的先天性疾病，常合并脊髓空洞症、梗阻性脑积水，并导致颅、脊神经等相关神经结构损害[1]。减压术及空洞分流术是治疗ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞症的常用治疗方案，减压术适合空洞与脊髓比值较小患者，其手术时间短、术后并发症发生风险低、治疗费用低廉[2]。但当前减压术式多种多样，关于减压术式的选择仍无统一标准，为临床决策带来了一定困难[3]。本研究进行了回顾性分析，旨在比较不同减压术式治疗ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞症的疗效及并发症。

1　资料与方法

1.1　一般资料

回顾分析2013年3月至2015年3月124例ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞症患者资料，患者均参照相关文献标准确诊[4]，于我科接受减压术且手术前无相关外科手术治疗史。按照患者减压术式，将接受后颅窝小骨窗减压+下疝小脑扁桃体处理+第四脑室下端松解术治疗的41例患者纳入A组，将接受后颅窝常规减压+小脑扁桃体下疝复位+脊髓空洞蛛网膜下腔分流治疗的44例患者纳入B组，将接受常规大骨窗后颅窝减压+小脑扁桃体下疝复位治疗的39例患者纳入C组。3组患者年龄、性别、病程等一般临床资料比较（表1），差异无统计学意义（P＞0.05），本临床研究具有可比性。

表1　3组患者一般临床资料比较（n/%）

1.2　观察指标

所有患者术后均接受为期1年的随访，比较3组患者近远期疗效、并发症发生情况，并应用日本骨科协会（JOA）评分系统及影像学参数评价其脊髓功能、脊髓空洞恢复情况[5]。其中近期疗效于出院时进行评价，远期疗效于出院1年后进行评价，评价方法参照Tator评分标准[6]：好转：临床症状体征明显改善；稳定：临床症状体征趋于稳定；恶化：神经功能进一步受损。总有效率=（好转+稳定）/总例数×100%。

1.3　统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验或F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　近远期疗效

3组患者出院时临床总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），出院1年后A组患者临床总有效率高于B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　3组患者近远期临床疗效比较（n/%）

2.2　并发症发生情况

A组并发症发生率均低于B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　3组患者并发症发生情况比较（n/%）

2.3　JOA评分、影像学参数变化

与术前相比，3组患者出院时、出院1年后JOA评分均升高、脊髓空洞大小均降低，A组变化更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　3组患者JOA评分、影像学参数变化比较（±s）

表4　3组患者JOA评分、影像学参数变化比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与A组比较，#P＜0.05

C组（n=39）术前 JOA评分（分） 13.06±1.38 13.12±1.40 13.08±1.39脊髓空洞大小（mm） 7.09±1.84 7.11±1.79 7.13±1.80出院时 JOA评分（分） 15.98±1.14*14.25±1.13*#14.31±1.09*#脊髓空洞大小（mm） 2.09±0.53* 3.31±0.48*# 3.37±0.46*#出院1年后时期 指标 A组（n=41）B组（n=44）JOA评分（分） 15.61±1.13*14.08±1.25*#14.10±1.30*#脊髓空洞大小（mm） 2.21±0.55* 3.40±0.47*# 3.39±0.48*#

3　讨论

Chiari畸形是以小脑、第四脑室、脑干向下移位并经枕骨大孔疝入椎管为主要解剖改变[7]。外科手术的重点在于如何选择合适的扩大后颅窝容积术式，以期在缓解下疝的小脑扁桃体、脊髓空洞液体对脑干、脊髓压迫的同时，促进脑脊液、脊髓血液循环的恢复[8]。常规大骨窗后颅窝减压+小脑扁桃体下疝复位是Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞症的常用术式，该术式对于后颅窝容积的相对扩大、局部神经压迫的解除与局部粘连的松解具有积极作用，故可在一定程度上缓解患者临床症状，促进JOA评分的恢复与脊髓空洞大小的降低。但Heller等[9]指出，该术式往往需切除过多后颅窝骨质，可能加剧小脑下垂所致新移位风险，造成局部血液循环、神经功能再损伤发生。本研究结果示，C组患者并发症发生率高达28.21%，亦表明该术式的安全性有待商榷。

在常规术式的基础上，有学者将小脑扁桃体下疝复位、脊髓空洞蛛网膜下腔分流用于后颅窝常规减压的补充，该术式主要依据Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞症发病的“颅内与椎管压力分离学说”，即枕大孔蛛网膜下腔阻塞是造成颅内、椎管内压力紊乱的主要原因，而上述病变所致脑脊液垂直循环在脑脊液中心管分流引发的脊髓空洞症中起到重要作用[10-12]。这一术式能够在修复枕大池、复位下疝的小脑扁桃体的同时，明显缩小脊髓空洞，保证治疗效果。但也有学者认为，脊髓空洞分流术可能造成脊髓损伤增加[13]，而术后胶质增生可导致分流管阻塞，进而引发感染风险加剧、下疝加重，且空洞内间隔也会在一定程度上影响腔隙改善率[14]。本研究中B组患者临床疗效与恢复情况与C组相仿，且其并发症发生率也接近30%，说明这一术式仍存在改进空间。

后颅窝小骨窗减压+下疝小脑扁桃体处理+第四脑室下端松解术术式的特点在于无须剪开硬膜，仅需实施延髓两侧粘连蛛网膜分离操作，故可在恢复脑脊液循环流通的前提下，有效避免术后并发症的发生[15-16]。与此同时，这一术式还能够明显改善寰枕部颅骨及相关神经结构的异常、解除下疝小脑扁桃体压迫造成的神经损害，最大限度恢复脊髓正常生理状态[17]；而且该术式较小的减压骨窗能够进一步避免小脑下垂所致新损害的发生[18]。具体到本研究中A组患者近远期疗效更佳且并发症发生率更低，因此，在三种术式的比较中，该术式的安全性及有效性均最为理想。

综上所述，后颅窝减压治疗Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞症具有确切的临床疗效，而后颅窝小骨窗减压+下疝小脑扁桃体处理+第四脑室下端松解术能够取得更为理想的减压效果，可在保证治疗安全性的同时促进患者脊髓功能的早期恢复，值得作为Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞症的首选治疗术式。

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