品管圈在降低门诊药房发药差错率中的应用

张路　宁华　丁曦　张艳华

提高用药安全是中国医院协会提出的十大患者安全目标之一，而药师准确调剂、发放药品是保证患者用药安全的基础。药品调剂、发放错误在医院药房时有发生，英国国家病人安全中心（The National Patient Safety Agency ）公布的数据显示，在药物治疗各环节报告的用药错误中，处方错误占16%，发药错误占18%，用药错误占50%[1]。在门诊药房，正常情况下药品需经后台调剂和前台发药两个环节发至患者手中，发药差错可能直接导致患者用药错误，而后台调剂差错会给前台发药药师的工作带来巨大差错隐患。我院门诊药房从2013年起实行无惩罚差错登记制度，要求药师如实登记调剂及发药差错情况。2014年初为降低药房发药差错率，组内启动品管圈活动，取得了良好的效果。

采用PDCA（Plan，计划；Do，执行；Check，检查；Action，行动）管理法，通过分析现状，针对主要原因制定措施计划；执行、实施计划；检查计划执行结果；总结经验，制定标准等系列步骤循环进行，以达到降低发药差错率的目标。

1　分析现状

2013年全年门诊药房共登记222例调剂和发药差错误，各种原因导致的调剂错误213例，占95.95%，发药错误（出门差错）9例，占4.05%。数据见表1。

表1　2013年门诊药房调剂和发药错误统计分析

根据差错内容和发生比例绘制柏拉图（图1），根据“二八法则”，选定数量错误、货位错误、规格错误、厂家错误作为改进的项目。

图1　柏拉图

运用“鱼骨图”从人员、药品、流程、环境4个方面对差错原因进行讨论，分析对策，具体见图2。

图2　鱼骨图

2　改进措施

2.1　人员

根据分析，药品数量调剂错误占全部差错内容的53.60%，这类差错主要与药师自身的工作状态相关。品管圈成员分析认为，药师人为因素导致调剂及发药差错的原因包括：1）工作内容重复，药师易产生懈怠心理，制度执行不到位，如：追求调剂速度而忽略核对，接收药品时忽略核对批号信息等；2）药师自律性不够，调剂期间聊天、看手机；3）药师调剂过程中存在固定思维，未认真查看处方信息；4）药师对新进药品不了解；5）各种原因导致药师身体或心理状态不佳，不能专心调剂。针对上述问题制定措施：1）组织工作制度和流程培训，加强工作流程及工作纪律的管理；2）定期组织药师针对差错登记内容进行分析，提高对差错的认识；3）制定制度规范新进药品的告知流程，及时组织学习新进药品；4）组长在工作中尽可能协助身体状态不佳的药师调整岗位。

2.2　药品

药品自身的易混特性容易造成调剂差错，从表1可见，通用名相同，规格、厂家不同和药品名称相近这三类错误占全部差错内容的24.78%。肿瘤治疗药品中一品多规及名称、包装相似的情况较多，因此科内统一采用中国药学会医院药学专业委员会推荐的药品管理标识，提醒药师调剂时关注“多规”、“看似”、“听似”药品，在此基础上对于发生差错频次较高的药品再单独设置醒目的警示标识。

2.3　流程

分析组内调剂流程，虽然有制度要求执行双人核对，但核对的行为不受工作流程制约，工作中存在药师调剂处方后未经双人核对就发药的情况。根据“瑞士奶酪模型”原理，执行双人核对可降低发药差错率，因此计划调整门诊药房工作流程，设置收方、调剂、发药岗位，专岗专职，以保证处方双人核对。

2.4　环境

通过现状分析发现：1）药房空间相对紧张，药品货架布局较局促；2）货架款式陈旧，储药量小；3）药房药品货位没有随医院药品品种及用量改变及时调整，部分药品摆放布局不合理；4）在门诊取药高峰时间，窗口外患者多，拥挤，噪音高，易使调剂人员心里紧张烦躁而发生差错。取药高峰时间段如遇需特殊处理的情况会造成窗口排队患者积压，药师产生急躁心理。针对上述问题采取了如下措施:1)根据药品调剂频率高低重新布局药品货位及储药空间;2)申购结构适宜的货架增加药品存量以缓解药房空间小的问题;3)每日设置一个机动岗位处理窗口发生的特殊情况。

3　改进措施执行

形成改进措施后根据实施紧迫性及难易程度等因素制定了实施计划。发药差错（出门差错）风险高，可能直接导致患者的用药错误，因此将调整药房工作流程，设置收方、调剂、发药岗位以保证处方双人核对作为此次品管圈首先要解决的问题。因门诊药房人员紧张，为提高人员利用效率，在不增加人员的情况下增加岗位设置，采用门诊西药房和中药房合并调剂西药和中成药处方的模式。此外，逐步执行重新布局药品货位及储药空间以减少环境影响、加强药品精细化管理、开展人员培训等措施。因品管圈活动的对策实施涉及流程改变，中、西药合并调剂，家具设备购置等内容，环节较多且需要逐步实施，故将对策实施周期定为一年，根据实施过程中出现的问题进行PDCA循环。通过不断总结经验，组内修订了《门诊药房窗口各岗位职责》，新制定《药剂科药品信息变更知晓制度》及《药房新增药品通知单》等制度用于规范新进药品告知流程。

4　检查计划执行结果

在对策实施过程中及时检查各项对策的实施效果，品管圈成员督促执行情况，组长定期结合差错登记内容分析总结。每个工作日组织中药师及西药师学习专业知识，每月考核，督促药师提升专业水平，提高调剂质量。

品管圈活动对策拟定前（2013 年）、对策实施过程中（2014 年）及对策实施后（2015 年）门诊药房调剂和发药差错率见表2。

表2　2013～2015年差错统计

从表2可见，品管圈对策实施后门诊药房的调剂差错率从0.10%降至0.06%，发药差错率从0.004%降至0.001%，改善明显。在对策实施过程中，调剂差错率从0.10%升至0.11%，可能与人员安排、流程改变及货位调整过程中药师尚未适应相关，但发药差错率从0.004 2%降至0.002 0%，表明通过合理的工作流程保证双人核对，可有效降低发药差错率。

5　小结

应用品管圈方法可有效降低药房发药差错率，实施无惩罚差错登记制度，鼓励药师主动登记差错，可提高药师参与差错管理的主动性，并为管理提供可靠的依据。通过流程管理、人员管理、细节管理可降低门诊药房的发药差错率。工作中不仅要从制度上要求药师调剂时执行核对，从工作流程上也要切实保证制度的可行性。通过差错分析及人员培训让药师充分认识到调剂工作的重要性，调剂时自觉执行“四查十对”的要求，同时重视药品的细节管理，尽可能减少药品易混属性及调剂环境等客观因素对药师调剂造成的影响。对于一些药品包装看似，药品名称听似，药品作用近似的药品，如果在引进新药时能够尽可能避免引进包装相似、药品名相似的药品，就可以大大降低发药差错率。

[1] National Patient Safety Agency. Safety in Doses: Improving the use of medicines in the NHS[EB/OL].http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=61625,2009-09-03.