帕瑞昔布、山莨菪碱联合异丙酚应用于肥胖患者无痛人流的效果

赵赢　冯树全

约80%的肥胖者呼吸、循环系统都有程度不等的损害[1]，使此类人群麻醉难度大大增加。异丙酚因起效快，维持时间短，苏醒迅速，术中无知晓而被广泛用于无痛人流，由于其镇痛作用微弱，应用大剂量异丙酚导致患者频繁出现呼吸循环抑制等严重不良反应[2]；研究发现，异丙酚联合镇痛药物效果明显，麻醉深度满意，同时可减少异丙酚用量，缩短复苏时间，提高患者耐受性[3]，临床常与芬太尼联合使用，但是两者对循环、呼吸系统均有明显抑制作用，即使给予小剂量也无法避免其对心肺功能的抑制，在肥胖者中更易出现[4]。帕瑞昔布为COX-2选择性抑制剂，已被广泛用于缓解急性疼痛，而不影响机体呼吸及循环功能[5]，山莨菪碱为M胆碱受体阻断剂，可松弛宫颈平滑肌，具有一定镇痛作用且可抑制腺体分泌，并可引起心率加快[6]。本研究选用帕瑞昔布、山莨菪碱联合异丙酚对肥胖人流患者进行麻醉，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

按世界卫生组织推荐的肥胖标准体重指数超过30kg/m2定义为肥胖，选取2013年2月-2015年12月来我院行无痛人流的肥胖患者100例随机分2组，排除心率＞100次/分或＜60次/分、合并呼吸循环系统疾病、有相关药物过敏史者。患者BMI在30～40 kg/m2，ASA I-Ⅱ级，对照组年龄19～39岁，平均（29.8 ±1.2）岁，妊娠时间41～71天，平均（53.6±3.2）天，观察组年龄20～40岁，平均（30.1±1.7）岁，妊娠时间44～67天，平均（50.3 ±2.2）天。患者自愿参加本次实验并签署同意书，两组患者的年龄、妊娠时间、ASA分级等一般临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2　麻醉方法

所有患者术前禁食8h、禁饮4h，无术前用药。入室后监测SBP/DBP、HR、RR、SpO2，常规开放上肢静脉通路，予2～3L/min的氧气经鼻导管吸入。对照组于手术开始前3 min静推芬太尼(宜昌人福药业有限公司 批号1151107)1.0ug/kg，然后静注异丙酚(西安立邦制药有限公司 批号1601221)1.5mg/kg约60s；观察组于手术开始前15 min静注帕瑞昔布(辉瑞制药有限公司 批号G85206)0.8mg/kg，用0.9%氯化钠注射液稀释至1mL，2 min内注完，然后静注山莨菪碱(山西晋新双鹤药业有限公司 批号2002021447)0.3mg/kg，手术开始前静注异丙酚1.5mg/kg约60s，在患者意识消失、睫毛反射消失后开始手术，手术操作过程中如出现体动，可加异丙酚0.5mg/kg，两组异丙酚量以能满足手术操作为准。每2min测血压一次，如下降达基础值30%或低于90mmHg静注麻黄碱6mg/次，心率＜55次/分时静注阿托品0.5mg/次，如呼吸频率＜10次/分、SpO2＜90、舌后坠和有鼾声，判定为出现呼吸抑制和呼吸道梗阻，予托下颌、面罩辅助通气、必要时插入喉罩控制呼吸。

1.3　观察指标统计分析

监测和记录术中SBP/DBP、HR、RR、SpO2，严密观察各种麻醉相关并发症发生情况，记录异丙酚用量，麻醉苏醒时间以及术后10，20及30min的VAS评分。

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用±s表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组围术期情况比较

从表1可见，观察组血压下降、心动过缓、呼吸抑制、呼吸道梗阻及注射痛发生率均明显低于对照组，P＜0.05。

表1　两组患者麻醉相关并发症发生情况比较(n,%)

与对照组比较，观察组异丙酚用量少，苏醒时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者异丙酚用量和苏醒时间对比(±s)

表2　两组患者异丙酚用量和苏醒时间对比(±s)

组别 异丙酚用量(mg) 苏醒时间(min)对照组（n=50） 231±18.74 16.67±3.04观察组（n=50） 187±10.53 9.90±2.62 t 14.474 11.928 P P＜0.01 P＜0.01

2.2　两组术后VAS评分比较

术后10,20及30min，观察组的VAS评分均比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3　两组患者人流术后10、20及30min的VAS评分比较(±s,分)

表3　两组患者人流术后10、20及30min的VAS评分比较(±s,分)

组别 10min 20min 30min对照组（n=50） 1.78±0.22 4.4±1.0 6.78±1.4观察组（n=50） 1.2±0.6 1.6±1.2 2.30±1.3 t 6.418 12.675 16.581 P P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

3　讨论

肥胖是健康的隐形杀手，是多种疾病潜在的危险因素，对患者的呼吸循环功能有一定的损害[7]，肥胖者舌体大，咽部空间缩小，尤其咽侧壁的脂肪组织堆积，颈粗短，头后仰受限，加之胸腹壁肥厚，肺顺应性低，极易导致呼吸道梗阻，呼吸抑制[1]，且有研究表明，肥胖可加重心脏负荷，心脏疾患易患率增高[8]。因此，此类人群麻醉风险高，寻找适当的麻醉药十分重要。

人流术常使早孕妇女感到恐惧、焦虑和疼痛，术中宫颈扩张、宫腔吸引等机械刺激，反射性引起迷走神经功能亢进，出现腹痛、恶心、心动过缓、血压下降、面色苍白、大汗淋漓等人流综合征[9]。无痛人流可减少痛苦。临床通过各种药物的配伍来完成无痛人流麻醉。异丙酚是快速短效静脉药，呼吸循环抑制与注药速度和量成正相关[10]，而肥胖者所需异丙酚用量较大，容易导致麻醉过深，造成呼吸抑制。更有研究[11]发现异丙酚会降低咽部扩张肌肉群活动，使咽部塌陷，造成呼吸道梗阻，这一现象在肥胖者中更为明显。同时其镇痛作用弱，有注射痛，需配伍其他镇痛药。芬太尼属阿片类药物，镇痛强，起效快，但达到所需的镇痛深度时易出现胸壁僵直，面临呼吸抑制的风险，甚至缺氧，并且术后疼痛出现早[12]。文献报道异丙酚联合阿片类药物因疼痛超敏反应而加重患者术后疼痛体验，此外异丙酚能抑制交感神经，致唾液腺分泌旺盛使患者流涎多，甚至引发呛咳缺氧[13]。山莨菪碱属外周型抗胆碱药，降低迷走神经兴奋，减少呼吸道分泌物，防止静脉麻醉中呼吸堵塞，同时还能改善心动过缓并松弛宫颈、促进宫颈扩张，减少扩宫时间及宫颈扩张等引起的人流综合征[6]。帕瑞昔布通过抑制环氧化酶-2，减少体内前列腺素产生镇痛作用，且无镇静和呼吸抑制作用，不影响患者术后苏醒和呼吸功能，与芬太尼比安全性更高[14]，国外研究数据帕瑞昔布水溶液注射23～39 min后即可发挥镇痛作用，于2h内达到最大效果，消除半衰期约为8 h，镇痛可维持6-12h甚至更长[15]。

本研究将帕瑞昔布、山莨菪碱联合异丙酚应用于肥胖患者人工流产麻醉，与既往的异丙酚联合芬太尼进行比较。发现帕瑞昔布钠的应用有效抑制了患者注射痛和术后宫缩痛，术后VAS评分更低；山莨菪碱在减少呼吸道分泌物的同时减轻了异丙酚引起的血压下降和心动过缓。肥胖患者由于体重较重，所需异丙酚用量较大，帕瑞昔布、山莨菪碱、异丙酚配伍使用，减少了异丙酚用量，肥胖患者的呼吸循环更稳定，提高了围手术期的安全性。

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