多管齐下提升医用耗材管控水平

□王纪平

(山西省人民医院,山西 太原 030012)

医用耗材是指在医疗活动中被一次或多次消耗掉的,其价值不断转化到医疗收费中的材料。按照医院财务报表的分类,医用耗材可以分为卫生材料,低值易耗品和其他材料。本文讨论的耗材包含全部医用耗材。

随着新的医疗技术在临床的大量开展,新的材料广泛应用于临床,在对患者的诊治水平和疗效提高的同时,医疗费用也大幅增长。卫生材料收入占医疗收入比重在逐年上升,百元医疗收入(不含药品收入)消耗的卫生材料费用超过40-50元,有的骨科和介入类科室,甚至超过70元!并且在最近两年的财务报表中,卫生材料收入的增幅同比都在20%以上,远远大于医疗收入的增幅。因此,自2015年以来,从国家层面连续发文要求加强对卫生材料进行管控,并制定指标来严格监测费用,如《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中明确改革主要目标到2017年百元医疗收入(不含药品收入)消耗的卫生材料降到20元以下;《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》 (国卫体改发〔2015〕89号)总体要求“坚持总量控制、结构调整,控制医疗费用总量增长速度,合理调整医疗服务价格,降低药品和耗材费用占比,优化公立医院收支结构,实现良性运行”,深化医药卫生体制改革每年重点工作任务都要求加强对耗材的管理。在2017年下半年,特别是近年尾,各地根据医改指标的完成情况还出台了很多严厉的措施或办法。山东、四川、贵州、陕西等省相继发文,规范医用耗材的管理。将医用耗材的管理推到了重要的日程。

1 医用耗材管理的现状分析

1.1 医用耗材的分类缺乏统一的标准

从国家卫计委和国家发改委的网站中搜索,没有搜到相关的文件和标准。某一项材料究竟归卫材还是低值易耗品,还是其他;高值耗材的分类,究竟按照价格、价值和属性,还是别的标准,都没有明确的、全国统一的标准。在实际的工作中,归类的随意性人为地造成管理的混乱,口径的差异使得汇总和统计的数据无论横向的还是纵向的都缺乏可比性。大部分医院参照医疗器械注册证编码,开头数字是1或2的为常规耗材,3为高值耗材,但是和财务制度中的会计科目分类如何对应,也没有统一的标准来执行。高科技含量的材料往往融合了多种材料的功能和效果,更给分类带来困惑和难度。

1.2 新材料价格审批滞后

医疗技术的进步与高新材料的临床应用相辅相成,相互促进和发展,在为广大患者带来治疗效果明显提高的同时,医院却有时为新技术没有收费标准而苦恼。新材料进入临床,一般都伴随一项新技术的应用,如果收费价格能够按审批流程在一定的工作日内获得管理部门的审批,最终受益的还是患者。同时也使医院的收费工作更加规范和合理。能够及时审批纳入医保目录,确定报销等级,使医院执行起来更加规范,而不是遮遮掩掩,物价或医保检查时却无辜被罚。

1.3 对医改控费的要求理解不够,执行不力

国家政策提出对医用耗材的管理要求,但目前很多医务人员包括部分管理者对此并不了解和深入学习,更谈不上去认真落实和执行,还是抱着侥幸的心理按照原有模式在进行管理。

1.4 信息化水平落后,不能满足管理要求

尽管2017年各行各业都开始有机器人大量应用,但医院的耗材管理还停留在相对原始的水平,物流的信息化建设比较落后,很多流程和管理还停留在手工阶段。计划、采购、供应、仓储、应用、收费等整个链条没有形成闭环链接,存在信息孤岛,导致库存不清,账务不清。

1.5 医用耗材采购不规范

一般在一所大型综合医院,同样功能、同样用途的材料往往不同科室选择不同品牌,就会有多家供应商,价格也是高低不一,让患者眼花缭乱,无所适从。进口的和国产的,也是价格相差极大,比如心脏支架,神经外科的一些介入材料等。其中究竟有多少“水分”,无人知晓,在信息完全不对称的情况下,患者在就医时很难选择又便宜又好的,适合自己病情的材料。科室直接和供应商联系,不按照采购流程和制度执行,材料直接送科室使用、计费,物资管理处事后办理入库出库,监管失控,对于医院的一些床位数多的大科室约束力不够。

2 问题分析

2.1 医用耗材统一标准的制定滞后于医院的发展

我国医院的发展在改革开放后发展非常迅速,国家卫生总费用的增长与GDP的增速同步,从最初以药品为主和简陋的外科手术的治疗方式,发展到今天的微创、介入、机器人手术,以及纳米材料、3D打印人体器官,日新月异,层出不穷。健康大会习总书记提出从“以病人为中心”到“以健康为中心”的转变,更给医院的发展提出了新的要求和目标。怎样才能发挥和落实政府的四项基本责任,管理部门任重道远。要充分认识到制定统一标准的重要性,对于医用耗材的管理,起到纲领性的作用。仅靠一些自编的标准或地方性的手册,约束力小很多,给医用耗材管理带来障碍。

2.2 对于新材料的价格审批滞后

当前新项目审批的环节多,从使用科室开展新项目,准备资料,测算成本,提出申请,医院呈文上报,主管部门审批,再换文上报,发改委物价部门审核、论证、调查到最后批复下文,一个流程下来,中间牵涉多个部门和环节,尽管现在行政管理部门制定措施提高办事效率,但由于环节多,很难保证环环顺畅,几上几下,就会拖延很长时间。

2.3 深层利益不调，难有实质进展

在《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中，明确提出公立医院要建立现代医院管理制度，要建立高效的运行机制,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,降低药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格,重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格,加强分类指导,理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。通过规范诊疗行为、医保控费等降低药品、耗材等费用,严格控制不合理检查检验费用,为调整医疗服务价格腾出空间,并与医疗控费、薪酬制度、医保支付、分级诊疗等措施相衔接。

耗材的加成率有严格规定,进价大于一万元的,只允许加五百元；低于一万元的,加10%,因此,耗材的总的加成率低于10%,高值耗材的价值大部分高于万元,有的甚至十数万元,试想,这些耗材收入对于医院来说,只满足了一些表面的数字需要,而其价格可能也远远背离真实的价值,患者负担剧增。如果医院的管理一般,百元医疗收入的医疗业务成本是大于100元的,另外加上医保考核扣款,医院往往在亏损运营。医改的目标之一,不断降低卫材收入占比,提高医疗技术服务收入,使收入结构不断趋于合理化。体现医务人员劳动价值,提高其收入水平。如果耗材占比降不下来,提高医疗服务技术收费价格后,总的卫生费用必然还将上涨,有违医改初衷,因此,控费、降费还要依靠各个参与者共同努力。

特别是一些利益既得者,不愿动自己的奶酪,对医改的形势判断不够,“四个意识”薄弱,对医改政策的了解不够全面,认识不够深刻,所以执行就不会认真和彻底,导致费用指标很难得到有效的控制。

2.4 缺乏严格内控制度，导致信息化虚设

《关于加强卫生信息化建设的指导意见》(卫办发〔2012〕38 号)中指出:“要求把卫生信息化建设作为保障医药卫生体系有效规范运转的八项措施之一”“完善综合管理应用信息系统, 提高卫生信息数据采集的及时性和准确性,提高卫生信息数据统计分析和应用能力,实现对各级各类医疗卫生机构业务工作、资金使用、内部运行的精细化管理,服务于卫生管理和科学决策。”

信息化并不是买几台电脑,有内部简单的局域网络就是信息化。不能提供从材料的采购到入库,从入库到出库到临床使用,从盘点到管理分析等,没有科学的、合理的、规范的流程,没有严密的、精细的内控制度,信息化就沦为花架子,就不会实现管理目标。或者单位购置的材料管理系统根本就没有结合医院的实际情况本地化,没有可操作性,不能够切实提高医院的管理水平而最终成为摆设。

2.5 耗材比例一刀切，与实际不符

医院的物资采购管理办法,规定了采购的流程和方法、监督管理和责任追究等,但如果不执行,或执行不好,必然造成管理的混乱。医用耗材的支出占医疗业务成本的比例要分解到临床医技的各个科室,根据科室实际使用情况区别对待,外科或医院扶持的重点发展可以适当倾斜,开展高新技术的高难度复杂手术的科室应予以扶持,因为医学技术的发展还在进行当中,“一刀切”降低耗占比大大挫伤临床医生的从业热情和开展新技术的积极性,可以从某种意义上讲,高新技术的临床应用是一把双刃剑,长此下去,必然阻碍医学发展,患者所分享到的科学红利就大打折扣,但放任不管,又会加大患者负担,加快医保基金的消耗,因此,对于高值耗材的使用更要有成本控制观念和全院一盘棋的高度。

3 问题解决

3.1 出台统一国家标准

从国家层面,发改委、卫计委联合财政部等部门,制定一套适合我国国情的医用材料的标准,从财务会计角度对应该标准,既能使各医疗单位、材料生产、供应、仓储等流转环节统一使用,又能在消耗过程中客观真实、准确地反映和计量,既打破部门壁垒,消除行业间的短板,又能通过财务手段监督和规范该标准的执行。使统计和财务数据能够真正为管理决策提供参考价值。

3.2 提倡“一站式”审批

完善现有审批制度,梳理审批流程,简化审批事项,多窗口多环节合并提高效率,开展“一站式”服务,尽量使新项目新技术的审批时间缩到最短。一方面使医院收费有据可依,有利于费用的总额控制。另一方面明确了患者就医费用医保报销的范围,消费时心中有数。同时提升了政府部门的形象,做到一箭多雕,多方共赢。

3.3 在取消药品加成的基础上,取消耗材的加成势在必行

在补偿机制尚未完善和明确之前,医院要未雨绸缪,先行一步,除对目前医院使用的医用耗材进行详细的整理分类、对材料字典进行规范,同时严格按照相关规定厘清收费项目和非收费项目,测算取消加成对医院的影响,一方面决策者可以了解此项改革对收支结构的变化,以及医改目标的落实完成情况;另一方面,理清在调整医疗技术服务价格时会有多少空间以及可能获得的财政补助。

3.4 信息化要高屋建瓴

选择有丰富医院管理系统经验和实力雄厚的软件公司,结合医院现有系统,进行全流程的设计和开发,做到既利用现有资源,又按医院战略规划,充分利用发挥大公司的优势,使信息化落到实处,具有可操作性。对医院目前的管理流程进行充分的调研,深入一线,与具体操作的人员沟通和探讨,分析现有模式的漏洞和不足,真正能够结合双方的优势,有效控制环节风险。

3.5 坚持“三公”采购

灰色利益最怕阳光,医用耗材管理全过程特别是采购环节的内部控制,就是要建立严密的机制,每一环节都在阳光下进行,事项公开,招标、评标、议标等全部在采购平台或相关网站进行公示,杜绝暗箱操作。采购平台需要完善,建议收集用户意见,修改平台运行不合理之处,使平台成为真正能够经得起考验的科学的、公正的平台,让所有供应商能够公平的在该平台上进行业务办理,而不是一种形式,并形成耗材市场的良性的竞争关系。将权力关进制度之笼。单位的审计、纪检部门监督到位。执行制度抓铁留印,踏石留痕。